Viêm nang lông do Malassezia (Pityrosporum) là tình trạng mụn trứng cá do nấm thường bị chẩn đoán nhầm là mụn trứng cá thông thường. Mặc dù thường liên quan đến mụn trứng cá thông thường, tình trạng này có thể kéo dài trong nhiều năm mà không khỏi hoàn toàn bằng các loại thuốc trị mụn thông thường. Viêm nang lông do Malassezia là kết quả của sự phát triển quá mức của nấm men có trong hệ vi khuẩn da bình thường. Phát ban có thể liên quan đến các tình trạng làm thay đổi hệ vi khuẩn này, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch và sử dụng kháng sinh. Biểu hiện phổ biến nhất là các sẩn và mụn mủ đơn hình, thường ở ngực, lưng, cánh tay sau và mặt. 

Nguyên nhân và cơ chế

Viêm nang lông do Malassezia ban đầu được cho là do Pityrosporum ovale gây ra, do đó dẫn đến tên gọi là viêm nang lông do Pityrosporum. Trên thực tế, Potter và cộng sự đã xác nhận mối liên hệ giữa Pityrosporum orbiculare và P. ovale, tạo nên Malassezia furfur, với căn bệnh này, điều này đã được Back và cộng sự xác nhận. Malassezia furfur là một loại nấm men nảy chồi đơn cực, hình bầu dục. Đây là một vi sinh vật ưa béo, đa hình với thành tế bào dày, nhiều lớp.

Loại nấm men này được tìm thấy ở lớp sừng và nang lông, tại đó nó sử dụng lipase và phospholipase của chính nó để thủy phân triglyceride từ bã nhờn thành axit béo tự do làm nguồn lipid dinh dưỡng cho chính nó, do đó dẫn đến sự tăng sinh. Đây là một sinh vật cơ hội, chuyển từ giai đoạn hoại sinh sang giai đoạn sợi nấm gây bệnh trong một số điều kiện nhất định, chẳng hạn như nhiệt độ tăng cao, da nhờn, đổ mồ hôi và suy giảm miễn dịch. Mokronosova và cộng sự liên hệ điều này với sự thay đổi trong thành phần axit béo của tuyến bã nhờn do nồng độ androgen tăng.

Thành phần gây viêm của viêm nang lông do Malassezia có nhiều cơ chế có thể xảy ra. Một khả năng là khả năng trong ống nghiệm của Malassezia trong việc kích thích sản xuất tế bào sừng của các cytokine gây viêm thông qua thụ thể giống Toll 2 (TLR 2). Trong số các cytokine gây viêm này là interleukin (IL)-lα, IL-6, IL-8, IL-12 và yếu tố hoại tử khối u (TNF)-α cùng với các cytokine chống viêm IL-4 và IL-10. Malassezia kích hoạt chuỗi bổ thể theo cả con đường cổ điển và thay thế. Các cơ chế có thể khác dẫn đến viêm bao gồm tổn thương chức năng hàng rào biểu mô do hoạt động lipase và phospholipase của Malassezia, nhạy cảm với các chất gây dị ứng phản ứng chéo do Malassezia tạo ra và kích thích hệ thống miễn dịch gây kích ứng, không gây miễn dịch. Cơ chế cuối cùng này được hỗ trợ bởi sự hiện diện của một số lượng lớn các tế bào NK1+ và CD16+ trong các mẫu sinh thiết từ da bị tổn thương. Mặc dù không phát hiện thấy sự khác biệt giữa số lượng tế bào liên kết với IL giữa vùng da bị tổn thương và vùng da không bị tổn thương, nhưng cường độ tăng lên được thấy ở giữa các tế bào trong vùng da bị tổn thương.

Triệu chứng lâm sàng thường thấy

Viêm nang lông do Malassezia (Pityrosporum) là một đợt phát ban dạng mụn trứng cá, được Weary và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1969 và được Potter công nhận vào năm 1973 là một bệnh cụ thể. Thường bị chẩn đoán nhầm là mụn trứng cá thông thường, rất dễ bỏ sót và do đó có khả năng bị chẩn đoán thiếu. Viêm nang lông do Malassezia  là một rối loạn lành tính do sự phát triển quá mức của nấm men Malassezia có trong hệ vi khuẩn da bình thường, thứ phát do tắc nghẽn nang lông hoặc rối loạn hệ vi khuẩn da bình thường. Nấm men chủ yếu được tìm thấy ở phễu tuyến bã nhờn, vì nó phát triển mạnh trên thành phần lipid của bã nhờn.

Nó biểu hiện dưới dạng các sẩn nang và mụn mủ đơn hình, ngứa dữ dội, kích thước từ 1 đến 2mm, thường ở phần trên lưng, ngực và vai. Durdu et al phát hiện ra rằng 71,4 phần trăm các tổn thương viêm nang lông do Malassezia  trong một nghiên cứu trên 49 bệnh nhân được tìm thấy ở nhiều hơn một vùng. Vị trí phổ biến nhất là mặt (57,1%), tiếp theo là lưng (53%), bề mặt duỗi của cánh tay (38,8%), ngực (36,7%) và cổ (18,3%). Hơn nữa, trên mặt, cằm và hai bên mặt thường bị ảnh hưởng nhất so với các tổn thương ở trung tâm mặt của mụn trứng cá thông thường. Ngứa là một thành phần của 79,6 phần trăm các triệu chứng của bệnh nhân và 10,2 phần trăm thậm chí còn biểu hiện bằng trầy xước.

Viêm nang lông do Malassezia thường gặp ở thanh thiếu niên, có thể là do hoạt động của tuyến bã nhờn tăng lên. Macron và cộng sự phát hiện ra rằng tần suất và mật độ xâm chiếm của nấm men có liên quan đến tuổi tác và hoạt động của tuyến bã nhờn. Bệnh thường gặp ở những người sống ở vùng khí hậu nóng ẩm, đặc biệt là những người bị đổ mồ hôi quá nhiều và được báo cáo là phổ biến hơn ở nam giới. Các yếu tố tiền thân khác bao gồm sử dụng kháng sinh tại chỗ hoặc uống, đặc biệt là tetracyclin, sử dụng corticosteroid đường uống và ức chế miễn dịch. Malassezia furfur, bao gồm Pityrosporum orbiculare và ovale, đã được phát hiện trong nang lông của mụn trứng cá steroid. Một nghiên cứu trên 49 bệnh nhân ở Thổ Nhĩ Kỳ do Durdu và cộng sự thực hiện, cho thấy tỷ lệ mắc viêm nang lông do Malassezia là bốn phần trăm bệnh nhân đến phòng khám da liễu của họ, với độ tuổi trung bình là 26 (từ 12-62) tuổi.

Như đã đề cập trước đó, viêm nang lông do Malassezia thường bị chẩn đoán nhầm là mụn trứng cá thông thường, nhưng cũng có thể bị nhầm lẫn với viêm nang lông do vi khuẩn. Việc phân biệt viêm nang lông do Malassezia với mụn trứng cá thông thường là rất quan trọng vì điều trị bằng kháng sinh có thể làm thay đổi hệ vi khuẩn trên da và làm trầm trọng thêm bệnh. Hai loại này có thể được phân biệt bằng cách không đáp ứng với kháng sinh đường uống và tại chỗ, không có nhân mụn và bản chất thường gây ngứa của các tổn thương. Chẩn đoán và điều trị có thể bị bỏ qua trong thời gian dài vì đã thử nhiều loại thuốc trị mụn khác nhau mà không có hiệu quả.

Điều đáng chú ý là mối liên quan giữa viêm nang lông do Malassezia và mụn trứng cá do stress, vì cả hai thường có biểu hiện lâm sàng tương tự nhau. Một nghiên cứu do Yu và cộng sự thực hiện đã xác định được số lượng lớn Pityrosporum ovale trong nang lông của những bệnh nhân dùng steroid toàn thân bị phát ban dạng mụn trứng cá. Tổng cộng có sáu mươi mốt bệnh nhân được kiểm tra bị mụn trứng cá do steroid hoặc các dạng phát ban dạng mụn trứng cá khác. Chẩn đoán lâm sàng của những bệnh nhân này bao gồm mụn trứng cá do stress, viêm nang lông do Malassezia và mụn trứng cá thông thường, và trong số đó, 66 phần trăm được chẩn đoán viêm nang lông do Malassezia xác nhận dựa trên kính hiển vi trực tiếp. Điều này cho thấy có thể cần điều trị bằng thuốc chống nấm ở những bệnh nhân bị mụn trứng cá do stress.

Các nghiên cứu chẩn đoán bao gồm đánh giá bằng kính hiển vi về sự hiện diện của nấm men, nuôi cấy và sinh thiết. Ngoài ra, đèn Wood có thể được sử dụng để chiếu sáng các tổn thương, mô tả huỳnh quang màu vàng-xanh lục. Công cụ chẩn đoán cụ thể này được quan sát thấy là dương tính ở 66,7 phần trăm trong số 49 bệnh nhân viêm nang lông do Malassezia. KOH chung với mực xanh Parker cho thấy nhiều bào tử và sợi nấm cong ngắn. Tuy nhiên, điều này có thể gây hiểu lầm vì nấm men Malassezia hiện diện như một phần bình thường của hệ vi khuẩn da ở 75 đến 98 phần trăm những người khỏe mạnh. Cuối cùng, sinh thiết cạo hoặc đục lỗ hữu ích cho chẩn đoán bệnh học mô học. Về mặt mô học, các mẫu vật này cho thấy các nang giãn nở bị tắc nghẽn bởi vật liệu sừng, mảnh vụn tế bào vô định hình và các tế bào viêm. Nang chứa nhiều dạng nấm men tròn và cho kết quả dương tính khi nhuộm PAS. Khi thực hiện sinh thiết, cũng như khi chuẩn bị KOH, điều quan trọng là phải lấy được nang vì nấm men thường có trên bề mặt da. Thực hiện sinh thiết trên phiến kính KOH hoặc cạo râu thực tế hơn vì nuôi cấy có thể khó thực hiện trong các điều kiện lâm sàng.

Một dấu hiệu khác của căn bệnh này là sự cải thiện đáng kể sau khi sử dụng thuốc chống nấm. Phương pháp điều trị hiệu quả nhất là thuốc chống nấm đường uống, đặc biệt là trong giai đoạn đầu vì nấm men nằm sâu bên trong nang lông. Thuốc chống nấm tại chỗ hữu ích như liệu pháp bổ sung cũng như liệu pháp duy trì và dự phòng, đặc biệt là khi bệnh thường tái phát. Một nghiên cứu của Levy và cộng sự đã nghiên cứu ba phác đồ điều trị khác nhau giữa các bệnh nhân. Nhóm đầu tiên chỉ dùng ketoconazole tại chỗ, nhóm thứ hai dùng ketoconazole đường uống và nhóm thứ ba dùng cả ketoconazole đường uống và ketoconazole tại chỗ. Họ báo cáo rằng các phương pháp điều trị này thúc đẩy quá trình chữa khỏi ở lần lượt 12, 75 và 75 phần trăm trong số 26 bệnh nhân, cho thấy hiệu quả tăng lên của thuốc chống nấm đường uống. Hơn nữa, điều này chỉ ra rằng việc bổ sung thuốc chống nấm tại chỗ trong khi dùng thuốc uống có thể không làm tăng hiệu quả, mặc dù cần nghiên cứu thêm để xác định tỷ lệ tái phát ở mỗi nhóm. Thuốc chống nấm cũng hữu ích vì cơ chế chống viêm của chúng.

Tác dụng phụ liên quan đến thuốc chống nấm đường uống bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng và độc tính với gan; vì lý do này, một số tác giả đang đề xuất các phương pháp điều trị thay thế, bao gồm liệu pháp quang động.

Viêm nang lông do Malassezia có thể kéo dài trong nhiều năm nếu bị chẩn đoán nhầm là mụn trứng cá thông thường. Vì lý do này, điều quan trọng là phải xem xét chẩn đoán này ở những bệnh nhân không đáp ứng với các loại thuốc trị mụn thông thường, đặc biệt là những bệnh nhân có sẩn và mụn mủ đơn hình ngứa, kích thước từ 1 đến 2 mm. Chẩn đoán viêm nang lông do Malassezia (Pityrosporum) có thể được xác định thông qua biểu hiện lâm sàng thông thường, soi trực tiếp và nuôi cấy, xét nghiệm mô bệnh học và hiệu quả nhanh chóng của các phương pháp điều trị chống nấm đường uống. Bệnh này thường xảy ra ở môi trường nóng, ẩm, đặc biệt ở những người đổ mồ hôi quá nhiều hoặc da bị tắc nghẽn. Khi quyết định phác đồ điều trị, điều quan trọng là phải quan sát những gì gây ra bùng phát. Có thể cần điều trị trong những tháng mùa hè vì thời tiết nóng và ẩm hơn hoặc trong thời gian đổ mồ hôi nhiều hơn, chẳng hạn như tập thể dục cường độ cao hoặc làm việc ngoài trời. Quần áo che phủ và các sản phẩm bôi ngoài da, chẳng hạn như trang điểm, kem dưỡng da hoặc kem chống nắng cũng có thể thúc đẩy bùng phát. Vì mụn trứng cá thông thường và viêm nang lông do Malassezia cùng tồn tại ở 12,2 đến 27 phần trăm các trường hợp, nên có thể cần kết hợp các phương pháp điều trị chống nấm cùng với các loại thuốc trị mụn thông thường. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng sinh có thể làm thay đổi hệ vi khuẩn bình thường và dẫn đến sự phát triển quá mức của nấm men. Vì lý do này, các loại thuốc chống mụn khác được ưu tiên hơn thuốc kháng sinh, vì thuốc kháng sinh phản tác dụng.

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)