Nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp là bệnh Graves. Các nguyên nhân phổ biến khác bao gồm viêm tuyến giáp, bướu cổ đa nhân độc, u tuyến độc và tác dụng phụ của một số loại thuốc. Quá trình chẩn đoán bắt đầu bằng xét nghiệm nồng độ hormone kích thích tuyến giáp. Khi kết quả xét nghiệm không chắc chắn, việc đo lượng hấp thụ chất phóng xạ giúp phân biệt giữa các nguyên nhân có thể xảy ra. Khi viêm tuyến giáp là nguyên nhân, điều trị triệu chứng thường là đủ vì cường giáp liên quan chỉ là tạm thời. Bệnh Graves, bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc có thể được điều trị bằng iốt phóng xạ, thuốc kháng giáp hoặc phẫu thuật, iốt phóng xạ là phương pháp điều trị được lựa chọn ở những bệnh nhân không có chống chỉ định. Phẫu thuật cắt tuyến giáp là một lựa chọn khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả hoặc chống chỉ định, hoặc khi bướu cổ gây ra các triệu chứng chèn ép. Một số liệu pháp mới đang được nghiên cứu. Cần cân nhắc điều trị đặc biệt cho những bệnh nhân đang mang thai hoặc cho con bú, cũng như những bệnh nhân mắc bệnh mắt Graves hoặc cường giáp do amiodarone. Cần cân nhắc mong muốn của bệnh nhân khi quyết định liệu pháp phù hợp và theo dõi chặt chẽ là điều cần thiết.

Biểu hiện lâm sàng

Cường giáp lâm sàng, còn gọi là cường giáp, là do tác động của hormone tuyến giáp dư thừa và có thể được kích hoạt bởi các rối loạn khác nhau. Chẩn đoán nguyên nhân ảnh hưởng đến tiên lượng và liệu pháp. Tỷ lệ mắc cường giáp trong các nghiên cứu dựa trên cộng đồng ước tính là 2 phần trăm đối với phụ nữ và 0,2 phần trăm đối với nam giới. Có tới 15 phần trăm các trường hợp cường giáp xảy ra ở những bệnh nhân trên 60 tuổi.

Cường giáp biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau tùy theo độ tuổi của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, mức độ dư thừa hormone và tình trạng bệnh lý đi kèm. Các triệu chứng liên quan đến việc hormone tuyến giáp kích thích hoạt động dị hóa enzyme và dị hóa, và tăng độ nhạy cảm với catecholamine. Bệnh nhân lớn tuổi thường biểu hiện với sự thiếu hụt các dấu hiệu và triệu chứng cổ điển, điều này có thể khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn. Cơn bão tuyến giáp là một biểu hiện hiếm gặp của cường giáp có thể xảy ra sau một căn bệnh căng thẳng ở bệnh nhân cường giáp không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ và được đặc trưng bởi trạng thái mê sảng, nhịp tim nhanh nghiêm trọng, sốt, nôn mửa, tiêu chảy và mất nước.

Nguyên nhân phổ biến và chẩn đoán lâm sàng của bệnh cường giáp

U tuyến độc hại: Sản xuất hormone tự chủ.    

Bướu giáp đa nhân độc: Sản xuất hormone tự chủ.    

Viêm tuyến giáp bán cấp: Rò rỉ hormone từ tuyến.    

Viêm tuyến giáp lymphocytic, viêm tuyến giáp sau sinh, viêm tuyến giáp do thuốc: Rò rỉ hormone từ tuyến.    

Bệnh Graves (kháng thể kích thích tuyến giáp): Tăng kích thích tuyến (chất gây kích thích).    

Tăng hoạt động tuyến giáp do iod (uống iốt, thuốc cản quang, amiodarone [Cordarone]): tăng kích thích tuyến (chất gây kích thích).

U tuyến yên hoạt động (hormone kích thích tuyến giáp); khối u nuôi dưỡng (gonadotropin màng đệm ở người): tăng kích thích tuyến (chất gây kích thích).

Cường giáp thực tế: lượng hormone ngoại sinh hấp thụ.    

Struma ovarii; ung thư tuyến giáp di căn: sản xuất ngoại tuyến.

Bệnh graves

Bệnh Graves là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra cường giáp, chiếm 60 đến 80 phần trăm trong số tất cả các trường hợp. Đây là một bệnh tự miễn do kháng thể gây ra, hoạt động chống lại thụ thể hormone kích thích tuyến giáp, kích thích tuyến tổng hợp và tiết ra hormone tuyến giáp dư thừa. Bệnh có thể có tính chất gia đình và liên quan đến các bệnh tự miễn khác. Bệnh Graves có thể đi kèm với bệnh mắt thâm nhiễm ở khoảng 50 phần trăm bệnh nhân.

Bướu đạo đa nút độc: Bướu giáp đa nhân độc gây ra 5 phần trăm các trường hợp cường giáp ở Hoa Kỳ và có thể phổ biến hơn gấp 10 lần ở những vùng thiếu iốt. Bệnh này thường xảy ra ở những bệnh nhân trên 40 tuổi bị bướu cổ lâu năm và khởi phát âm thầm hơn bệnh Graves.

U tuyến độc hại: U tuyến độc là các nốt có chức năng tự chủ, thường gặp nhất ở bệnh nhân trẻ tuổi và ở những vùng thiếu iốt.

Viêm tuyến giáp

Bán cấp: Viêm tuyến giáp bán cấp gây ra các triệu chứng cường giáp đột ngột khi hormone rò rỉ từ tuyến bị viêm. Nó thường xảy ra sau một căn bệnh do vi-rút. Các triệu chứng thường hết trong vòng tám tháng. Tình trạng này có thể tái phát ở một số bệnh nhân.

Lymphocytic và sau sinh: Viêm tuyến giáp lymphocytic và viêm tuyến giáp sau sinh (lymphocytic bán cấp) là nguyên nhân gây viêm tạm thời của cường giáp, ở giai đoạn cấp tính, có thể không thể phân biệt được về mặt lâm sàng với bệnh Graves. Viêm tuyến giáp sau sinh có thể xảy ra ở 5 đến 10 phần trăm phụ nữ trong ba đến sáu tháng đầu sau khi sinh. Suy giáp tạm thời thường xảy ra trước khi hồi phục.

Bệnh cường giáp do điều trị

Iốt gây ra: Cường giáp do iot có thể xảy ra sau khi ăn quá nhiều iốt trong chế độ ăn, tiếp xúc với thuốc cản quang hoặc thuốc. Lượng iốt dư thừa làm tăng tổng hợp và giải phóng hormone tuyến giáp ở những bệnh nhân thiếu iốt và ở những bệnh nhân lớn tuổi có bướu cổ đa nhân từ trước.

Amiodarone gây ra: Cường giáp do Amiodarone (Cordarone) có thể xảy ra ở 12 phần trăm bệnh nhân được điều trị, đặc biệt là những bệnh nhân ở vùng thiếu iốt, và xảy ra theo hai cơ chế. Vì amiodarone chứa 37 phần trăm iốt, nên loại I là cường giáp do iốt.  Amiodarone là nguồn iốt dư thừa phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Loại II là viêm tuyến giáp xảy ra ở những bệnh nhân có tuyến giáp bình thường. Các loại thuốc như interferon và interleukin-2 (aldesleukin) cũng có thể gây ra loại II.

Hormone tuyến giáp gây ra: Cường giáp thực tế là do cố ý hoặc vô tình uống quá nhiều hormone tuyến giáp. Một số bệnh nhân có thể dùng chế phẩm tuyến giáp để giảm cân.

Khối u

Các nguyên nhân hiếm gặp gây cường giáp bao gồm ung thư tuyến giáp di căn, khối u buồng trứng sản xuất hormone tuyến giáp (struma ovarii), khối u nuôi dưỡng sản xuất gonadotropin màng đệm ở người và kích hoạt thụ thể hormone kích thích tuyến giáp có độ nhạy cao và khối u tuyến yên tiết hormone kích thích tuyến giáp.

Công tác chẩn đoán

Một phương pháp chẩn đoán cho những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của cường giáp, nồng độ hormone kích thích tuyến giáp là xét nghiệm ban đầu duy nhất cần thiết ở một bệnh nhân có thể được chẩn đoán là cường giáp mà không có bằng chứng về bệnh tuyến yên. Cần xét nghiệm thêm nếu nồng độ hormone kích thích tuyến giáp bất thường. Nồng độ hormone kích thích tuyến giáp không phát hiện được là chẩn đoán cường giáp. Kháng thể kháng giáp tăng cao trong bệnh Graves và viêm tuyến giáp lymphocytic nhưng thường không cần thiết để chẩn đoán. Nồng độ kháng thể kích thích tuyến giáp có thể được sử dụng để theo dõi tác dụng của điều trị bằng thuốc kháng giáp ở những bệnh nhân mắc bệnh Graves. Chụp và hấp thụ phóng xạ dễ dàng phân biệt sự hấp thụ cao của bệnh Graves với sự hấp thụ thấp của viêm tuyến giáp và cung cấp thông tin giải phẫu hữu ích khác. Các phát hiện trong phòng thí nghiệm không đặc hiệu có thể xảy ra trong cường giáp, bao gồm thiếu máu, tăng bạch cầu hạt, tăng lymphocyt, tăng calci huyết, tăng transaminase và tăng phosphatase kiềm.

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn beta giúp làm giảm nhanh các triệu chứng adrenergic của cường giáp như run, hồi hộp, không dung nạp nhiệt và lo lắng. Propranolol (Inderal) được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng cũng có thể sử dụng các thuốc chẹn beta khác. Thuốc chẹn beta không chọn lọc như propranolol được ưa chuộng hơn vì chúng có tác dụng trực tiếp hơn đến tình trạng tăng chuyển hóa. Liệu pháp propranolol nên được bắt đầu ở liều 10 đến 20 mg sau mỗi sáu giờ. Liều dùng nên được tăng dần cho đến khi kiểm soát được các triệu chứng. Trong hầu hết các trường hợp, liều dùng từ 80 đến 320 mg mỗi ngày là đủ. Thuốc chẹn kênh canxi như diltiazem (Cardizem) có thể được sử dụng để làm giảm nhịp tim ở những bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn beta.

Iodide

Iodide ngăn chặn sự chuyển đổi ngoại vi của thyroxine thành triiodothyronine và ức chế giải phóng hormone. Iodide cũng được sử dụng như liệu pháp bổ sung trước phẫu thuật cấp cứu không liên quan đến tuyến giáp, nếu thuốc chẹn beta không thể kiểm soát được tình trạng cường giáp và để giảm mạch máu tuyến trước khi phẫu thuật bệnh Graves. Iodide không được sử dụng trong điều trị thường quy cường giáp do sự gia tăng nghịch lý trong việc giải phóng hormone có thể xảy ra khi sử dụng kéo dài. Các chất cản quang iodide hữu cơ (ví dụ, axit iopanoic hoặc natri ipodate) được sử dụng phổ biến hơn các iodide vô cơ (ví dụ, kali iodide). Liều lượng của bất kỳ chất nào là 1 g mỗi ngày trong tối đa 12 tuần 26.

Thuốc chống giáp

Thuốc kháng giáp hoạt động chủ yếu bằng cách can thiệp vào quá trình tổ chức hóa iốt, do đó ức chế nồng độ hormone tuyến giáp. Methimazole (Tapazole) và propylthiouracil là hai tác nhân có sẵn tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ thuyên giảm thay đổi tùy theo thời gian điều trị, nhưng tỷ lệ 60 phần trăm đã được báo cáo khi liệu pháp tiếp tục trong hai năm. Tái phát có thể xảy ra ở 50 phần trăm bệnh nhân đáp ứng ban đầu, bất kể chế độ điều trị nào được sử dụng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây chỉ ra rằng tái phát có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân hút thuốc, có bướu cổ lớn hoặc có mức kháng thể kích thích tuyến giáp tăng cao vào cuối liệu pháp.

Biến chứng

Giảm bạch cầu hạt là biến chứng nghiêm trọng nhất của liệu pháp thuốc kháng giáp và ước tính xảy ra ở 0,1 đến 0,5 phần trăm bệnh nhân được điều trị bằng các loại thuốc này. Nguy cơ cao hơn trong vài tháng đầu điều trị và có thể cao hơn với propylthiouracil so với methimazole. Nó cực kỳ hiếm gặp ở những bệnh nhân dùng methimazole dưới 30 mg mỗi ngày. Sự khởi phát của giảm bạch cầu hạt đôi khi đột ngột, vì vậy bệnh nhân nên được cảnh báo ngừng dùng thuốc ngay lập tức nếu họ bị sốt đột ngột hoặc đau họng. Việc theo dõi thường quy số lượng tế bào bạch cầu vẫn còn gây tranh cãi, nhưng kết quả của một nghiên cứu cho thấy việc theo dõi chặt chẽ số lượng tế bào bạch cầu cho phép phát hiện sớm tình trạng giảm bạch cầu hạt. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được theo dõi số lượng tế bào bạch cầu hai tuần một lần trong hai tháng đầu tiên, sau đó là hàng tháng. Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng giảm bạch cầu hạt có thể hồi phục khi điều trị hỗ trợ. Tác dụng phụ nhỏ (ví dụ, phát ban, sốt, các triệu chứng đường tiêu hóa) đôi khi có thể được điều trị theo triệu chứng mà không cần ngừng thuốc kháng giáp; tuy nhiên, nếu các triệu chứng đau khớp xảy ra, nên ngừng thuốc kháng giáp vì đau khớp có thể là dấu hiệu báo trước của hội chứng viêm đa khớp nghiêm trọng hơn.

Iốt phóng xạ

Ở Hoa Kỳ, iốt phóng xạ là phương pháp điều trị được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân mắc bệnh Graves và bướu cổ độc. Phương pháp này không tốn kém, hiệu quả cao, dễ sử dụng và an toàn. Có sự miễn cưỡng khi sử dụng iốt phóng xạ ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì nguy cơ lý thuyết về ung thư tuyến giáp, bệnh bạch cầu hoặc tổn thương di truyền ở thế hệ sau. Việc theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài vẫn chưa xác nhận được những lo ngại này. Việc điều trị cường giáp ở trẻ em vẫn còn gây tranh cãi, nhưng iốt phóng xạ đang được chấp nhận nhiều hơn ở nhóm này.

Liều lượng điều trị iốt phóng xạ là chủ đề gây nhiều tranh cãi. Liều lượng riêng cho từng tuyến dựa trên ước tính trọng lượng của tuyến và lượng hấp thụ trong 24 giờ có thể cho phép liều lượng thấp hơn và dẫn đến tỷ lệ suy giáp thấp hơn nhưng có thể có tỷ lệ tái phát cao hơn. Liệu pháp cắt bỏ liều cao hơn làm tăng cơ hội điều trị thành công và cho phép chẩn đoán và điều trị suy giáp sớm do phác đồ này trong khi bệnh nhân đang được theo dõi chặt chẽ. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ suy giáp cuối cùng là tương tự nhau bất kể liều lượng iốt phóng xạ. Phác đồ liều cao rõ ràng được ưa chuộng ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người mắc bệnh tim và các nhóm khác cần kiểm soát nhanh cường giáp để tránh biến chứng. Những bệnh nhân bị bướu cổ dạng nốt độc hoặc u tuyến độc có khả năng kháng xạ cao hơn và thường cần liệu pháp liều cao để đạt được thuyên giảm. Họ có tỷ lệ suy giáp cuối cùng thấp hơn vì phần còn lại của tuyến đã bị các nốt độc ức chế và được bảo vệ khỏi tác động của iốt phóng xạ.

Biện pháp phòng ngừa an toàn

Hầu hết iốt phóng xạ được đào thải khỏi cơ thể qua nước tiểu, nước bọt và phân trong vòng 48 giờ; tuy nhiên, nên xả bồn cầu hai lần và rửa tay thường xuyên trong vài tuần. Nên tránh tiếp xúc gần với người khác, đặc biệt là trẻ em và phụ nữ mang thai trong vòng 24 đến 72 giờ. Có thể bắt đầu điều trị bổ sung bằng iốt phóng xạ sớm nhất là ba tháng, nếu được chỉ định.

Tiên lượng và theo dõi

Tiên lượng cho bệnh nhân cường giáp là tốt nếu được điều trị thích hợp. Ngay cả khi điều trị tích cực, một số biểu hiện của bệnh có thể không hồi phục, bao gồm các biến chứng về mắt, tim và tâm lý. Bệnh nhân được điều trị cường giáp có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tăng lên, cũng như nguy cơ tử vong do các bệnh về tuyến giáp, tim mạch và mạch máu não và gãy xương hông tăng lên. Bệnh tật có thể do cùng một nguyên nhân gây ra và bệnh nhân cần được sàng lọc và điều trị loãng xương và các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch. Bệnh nhân đã được điều trị cường giáp trước đó có tỷ lệ béo phì kháng insulin cao hơn. Tác động của cường giáp lên chức năng nội mô có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với huyết khối tắc mạch. 

BS. Nguyễn Yến (Thọ Xuân Đường)