Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, trước đây được gọi là bệnh phục hồi miễn dịch hoặc hội chứng phục hồi miễn dịch, được đặc trưng bởi tình trạng xấu đi nghịch lý của nhiễm trùng cơ hội đã được điều trị hoặc tình trạng nhiễm trùng dưới lâm sàng, chưa được điều trị trước đó bị lộ ra ở những bệnh nhân nhiễm HIV sau khi bắt đầu liệu pháp kháng vi-rút. Một số cá nhân bị nhiễm HIV nhanh chóng xấu đi ngay sau khi bắt đầu liệu pháp kháng vi-rút, mặc dù đã ức chế vi-rút hiệu quả. Phản ứng này, được gọi là hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, được đặc trưng bởi tình trạng viêm phá hủy mô. Định nghĩa hiện tại về hội chứng viêm phục hồi miễn dịch bao gồm năm tiêu chí cơ bản: (1) trường hợp nhiễm HIV đã được xác nhận, (2) mối liên quan tạm thời giữa sự phát triển của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch và việc bắt đầu liệu pháp kháng vi-rút hoạt tính cao, (3) phản ứng cụ thể của vật chủ đối với liệu pháp kháng vi-rút hoạt tính cao, chẳng hạn như giảm tải lượng vi-rút HIV (nồng độ RNA HIV trong huyết tương) và tăng số lượng tế bào CD4+, (4) tình trạng xấu đi về mặt lâm sàng được đặc trưng bởi quá trình viêm và (5) loại trừ các nguyên nhân khác có thể dẫn đến biểu hiện lâm sàng tương tự. Có nhiều biểu hiện khác nhau của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch. Trong số các đặc điểm lâm sàng, các tác nhân gây bệnh thường được báo cáo liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch là Mycobacterium tuberculosis, mycobacterium không điển hình, cytomegalovirus, virus varicella zoster và Cryptococcus neoformans . Tuy nhiên, có một số tác nhân gây bệnh ít phổ biến hơn bao gồm viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, bệnh toxoplasma, virus viêm gan B và C, MC và mụn cóc sinh dục, viêm xoang và u lympho liên quan đến AIDS. Người ta đã đề xuất rằng là do rối loạn điều hòa quần thể tế bào T CD4+ đang mở rộng đặc hiệu cho một tác nhân gây bệnh cơ hội đồng nhiễm. Khoảng cách giữa thời điểm bắt đầu liệu pháp kháng vi-rút hoạt tính cao và thời điểm bắt đầu IRIS rất khác nhau (từ 1 tuần đến hơn 1 năm), nhưng trong phần lớn các trường hợp, nó xảy ra trong hai tháng đầu tiên của liệu pháp kháng vi-rút hoạt tính cao. Nồng độ cytokine IL-8, Th1 và Th17 tăng ở bệnh nhân hội chứng viêm phục hồi miễn dịch trước khi bắt đầu ART và có thể giúp xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng viêm phục hồi miễn dịch cao hơn. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch ở mắt được gọi là viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch. Đây vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh về mắt.

Nguyên nhân của viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch

Với nhiễm trùng HIV ban đầu, có thể quan sát thấy sự hoạt hóa tế bào lympho T và sản xuất các lymphokine tiền viêm (ví dụ, Il-2, TNF -α và IL-6). Tế bào lympho T, đặc biệt là phân đoạn CD4+, là mục tiêu chính của nhiễm trùng HIV. Chúng bị phá hủy khi nhiễm trùng HIV tiến triển. Khi bệnh HIV tiếp tục và số lượng tế bào lympho T CD4+ tiếp tục giảm, bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, chẳng hạn như viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân. Với sự xuất hiện của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, số lượng retinitis cytomegalovirus tăng lên đáng kể. Viêm võng mạc virus tăng bạch cầu đơn nhân là biến chứng của nhiễm trùng vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người giai đoạn cuối và có liên quan đến số lượng tế bào T CD4+ dưới 50/ μL. Viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân là kết quả của sự lây lan theo đường máu của vi-rút đến võng mạc thông qua các mạch máu võng mạc sau khi tái hoạt toàn thân của nhiễm trùng virus tăng bạch cầu đơn nhân tiềm ẩn. Bệnh nhân mắc AIDS và viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân thường có viêm dịch kính lâm sàng tối thiểu hoặc không có do tình trạng suy giảm miễn dịch tiềm ẩn. Mặc dù tiền phòng về mặt lâm sàng là yên tĩnh, những kiểu phản ứng viêm do cytokine vẫn hiện diện tích cực trong dịch thủy dịch. Phân tích cytokine của dịch thủy dịch ở bệnh nhân HIV bị viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân cho thấy nồng độ IP-10, fractalkine, PDGF-AA, G-CSF, Flt-3L và MCP-1 tăng cao. Nồng độ trung bình cao hơn của các cytokine này cho thấy một dấu hiệu miễn dịch độc đáo phù hợp với phản ứng kết hợp qua trung gian Th-1 và đại thực bào đơn nhân. Nhiễm trùng ban đầu có thể không có triệu chứng, nhưng hoại tử võng mạc do nó gây ra có thể dẫn đến giảm thị lực. Có thể quan sát thấy tổn thương võng mạc màu vàng trắng quanh mạch máu thường liên quan đến xuất huyết võng mạc hoặc thâm nhiễm hạt trắng khu trú, thường không xuất huyết. Cả hai tổn thương đều mở rộng theo kiểu “cháy rừng” ngày càng lan rộng.

Định nghĩa của viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch

Năm 1998, Karavellas và cộng sự và Zegans và cộng sự đã mô tả một hội chứng viêm nội nhãn mới, phát triển ở những bệnh nhân mắc AIDS và viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân không hoạt động, những người đã trải qua tình trạng tăng nồng độ tế bào lympho T CD4+ trung gian. Hội chứng này ban đầu được gọi là viêm dịch kính phục hồi miễn dịch vì báo cáo của Zegans và cộng sự mô tả viêm dịch kính thoáng qua là biểu hiện chính. Karavellas và cộng sự định nghĩa viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch là viêm dịch kính có mức độ nghiêm trọng từ 1+ trở lên với các vật thể trôi nổi quan trọng về mặt thị giác, giảm thị lực 1 dòng trở lên hoặc cả hai, có hoặc không kèm theo viêm gai thị và thay đổi hoàng điểm.

Định nghĩa hiện tại về viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch bao gồm ít nhất năm tiêu chí chính: (1) là bệnh nhân mắc AIDS, (2) đang dùng liệu pháp kháng vi-rút cao, (3) đạt được sự phục hồi miễn dịch được chỉ định bởi số lượng tế bào T CD4+ tăng trên 100 tế bào/mm3 trong ít nhất hai tháng, (4) có viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân từ trước hiện đang ở trạng thái không hoạt động và (5) phát triển tình trạng viêm nội nhãn không thể giải thích được do ngộ độc thuốc hoặc nhiễm trùng cơ hội mới.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm liên quan đến nhiều yếu tố như mức độ viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân, lượng kháng nguyên virus tăng bạch cầu đơn nhân nội nhãn, mức độ cấu tạo miễn dịch và điều trị trước đó. Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch thường phát triển ở những bệnh nhân bị viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân không hoạt động nhưng hiếm khi xảy ra ở mắt bị viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân hoạt động, đặc biệt là khi bắt đầu viêm. Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch thường ảnh hưởng đến tất cả các mắt bị viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân, nhưng đôi khi bệnh nhân chỉ bị viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch ở một trong hai mắt bị viêm võng mạc do virus tăng bạch cầu đơn nhân (26,3% số bệnh nhân bị viêm võng mạc hai bên trong nghiên cứu của Kempen et al.).

Cơ chế sinh bệnh của viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch

Mặc dù cơ chế sinh bệnh của viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch chưa hoàn toàn chắc chắn, nhưng nó có vẻ như là phản ứng viêm đối với kháng nguyên cytomegalovirus trong mắt hoặc mức độ nhân lên của cytomegalovirus thấp hoặc dưới lâm sàng và phản ứng viêm này xảy ra khi hệ thống miễn dịch phục hồi khả năng.

Vì viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch ở mắt viêm võng mạc không do virus tăng bạch cầu đơn nhân không phổ biến, nên tình trạng viêm mắt được cho là do chính nhiễm trùng virus tăng bạch cầu đơn nhân, gây ra sự phá vỡ hàng rào máu mắt. Điều này có thể cho phép các kháng nguyên virus tăng bạch cầu đơn nhân rò rỉ ra khỏi mắt và cho phép kháng nguyên tiếp cận các cơ quan bạch huyết và kích thích phản ứng miễn dịch đặc hiệu với kháng nguyên.

Kiểm tra miễn dịch mô học của màng trên võng mạc liên quan đến viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch cho thấy bằng chứng về tình trạng viêm mãn tính với tế bào lympho T chiếm ưu thế. Dữ liệu này, kết hợp với phát hiện về mối tương quan tích cực giữa viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch và diện tích bề mặt của viêm võng mạc virus tăng bạch cầu đơn nhân không hoạt động, sẽ gợi ý rằng viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch có thể là do phản ứng qua trung gian tế bào T với kháng nguyên virus tăng bạch cầu đơn nhân có trong viêm võng mạc virus tăng bạch cầu đơn nhân không hoạt động.

Theo Nussenblatt và Lane, khi chức năng miễn dịch sau liệu pháp kháng vi-rút cao được cải thiện, một ngưỡng sẽ được đạt tới mà tại đó cơ thể có thể tạo ra phản ứng viêm nội nhãn với các kháng nguyên cytomegalovirus có trong mắt. Với sự phục hồi liên tục của chức năng miễn dịch, một ngưỡng cao hơn sẽ được đạt tới mà tại đó hệ thống miễn dịch vô hiệu hóa cytomegalovirus, quá trình sản xuất kháng nguyên dừng lại và các phản ứng viêm giảm dần.

Suy đoán về bệnh sinh lý của viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch bao gồm thực tế là tình trạng viêm nội nhãn là phản ứng với các tế bào võng mạc hoặc tế bào thần kinh đệm bị biến đổi về mặt kháng nguyên nằm cạnh tổn thương virus tăng bạch cầu đơn nhân đã lành hoặc thứ phát sau quá trình nhân lên của vi-rút cận lâm sàng mãn tính dọc theo ranh giới của virus tăng bạch cầu đơn nhân đã lành.

Mặc dù phản ứng miễn dịch bệnh lý trong viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch xảy ra ở mắt, một số loại rối loạn miễn dịch cho phép phát triển phản ứng bệnh lý có thể là do sự tái tạo tế bào miễn dịch toàn thân bị lỗi. Viêm màng bồ đào phục hồi miễn dịch, giống như hội chứng phục hồi miễn dịch, có thể là kết quả của sự tái tạo mất cân bằng giữa tế bào T hiệu ứng và tế bào T điều hòa, dẫn đến phản ứng viêm quá mức ở những bệnh nhân đang được điều trị liệu pháp kháng vi-rút cao. Các dấu ấn sinh học, bao gồm interferon -γ (INF- γ ); yếu tố hoại tử khối u -α (TNF- α ); protein phản ứng C; và interleukin-(IL-) 2, -6 và -7, hiện đang là chủ đề của các cuộc điều tra chuyên sâu.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)