Đại cương

Nghe tim là một kỹ năng lâm sàng quan trọng trong khám tim mạch, giúp phát hiện các bất thường về van tim, buồng tim, màng ngoài tim và huyết động học. Việc nghe tim đòi hỏi người bác sĩ phải có thính giác tốt, kinh nghiệm thực hành và khả năng nhận biết những khác biệt tinh tế về cường độ, âm sắc và thời điểm xuất hiện của các âm tim.

Nghe tim là kỹ năng đòi hỏi người khám có thính giác tốt, kinh nghiệm lâm sàng và khả năng nhận biết những khác biệt rất nhỏ về âm sắc, cao độ cũng như thời điểm xuất hiện của các tiếng tim. Trong thực hành, các âm có tần số cao thường được nghe rõ hơn bằng mặt màng của ống nghe, còn các âm tần số thấp như một số tiếng tim bất thường sẽ được nghe tốt hơn bằng mặt chuông. Khi dùng mặt chuông, chỉ nên đặt nhẹ lên thành ngực; nếu ấn quá mạnh, da người bệnh sẽ căng lên như một mặt màng, khiến các âm tần số thấp bị giảm hoặc mất đi.

Kỹ thuật nghe tim

Khám nghe tim cần được thực hiện có hệ thống trên toàn bộ vùng trước tim.

Thông thường, bác sĩ bắt đầu nghe tại mỏm tim khi người bệnh nằm nghiêng trái, sau đó tiếp tục khảo sát dọc bờ trái xương ức, các khoang liên sườn và vùng đáy tim. Ngoài ra, cần nghe thêm ở hõm nách trái, hố thượng đòn và vùng lưng.

Ở tư thế ngồi và hơi cúi người ra trước, một số âm bệnh lý như tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch chủ hoặc tiếng cọ màng ngoài tim có thể được phát hiện rõ hơn.

Bác sĩ cần nghe tim theo từng giai đoạn của chu kỳ tim, đồng thời ghi nhận đầy đủ các tiếng tim, tiếng thổi và những âm bất thường khác nếu có. Khi đánh giá, cần chú ý đến cường độ, âm sắc, cao độ, thời gian xuất hiện, độ dài của âm thanh và khoảng cách giữa các tiếng tim, vì những đặc điểm này có thể giúp định hướng chẩn đoán chính xác hơn.

Trong thực hành lâm sàng, các phát hiện khi nghe tim và sờ vùng trước tim nên được ghi chép một cách hệ thống để thuận tiện cho việc so sánh giữa các lần khám. Những thay đổi phát hiện được ở các lần thăm khám sau cần được đối chiếu với các kết quả cận lâm sàng như siêu âm tim, điện tâm đồ, X-quang ngực hoặc cộng hưởng từ tim nhằm đánh giá đầy đủ tình trạng van tim, buồng tim và các bất thường tim mạch khác.

Những âm thanh quan trọng khi nghe tim

Khi nghe tim, bác sĩ cần chú ý đến bốn nhóm âm thanh chính:

• Tiếng tim.
• Tiếng ngựa phi.
• Tiếng thổi tim.
• Tiếng cọ màng ngoài tim.

Tiếng tim

Tiếng tim là các âm thanh ngắn xuất hiện trong chu kỳ tim do sự đóng mở của các van tim.

Tiếng tim thứ nhất (T1)

T1 xuất hiện ngay khi bắt đầu tâm thu, chủ yếu do sự đóng của van hai lá và van ba lá.

Đặc điểm lâm sàng:

• T1 thường đanh và lớn trong hẹp van hai lá.
• T1 giảm cường độ trong hở van hai lá hoặc block nhĩ thất độ I.
• Có thể nghe hiện tượng tách đôi sinh lý của T1 ở một số người khỏe mạnh.

Tiếng tim thứ hai (T2)

T2 xuất hiện đầu tâm trương do sự đóng của van động mạch chủ (A2) và van động mạch phổi (P2).

Ở người bình thường, A2 đóng trước P2. Khi hít vào, lượng máu về thất phải tăng làm P2 chậm hơn, tạo nên hiện tượng tách đôi sinh lý của T2.

Một số bất thường có thể gặp:

• Tách đôi rộng T2 trong block nhánh phải hoặc hẹp van động mạch phổi.
• Tách đôi cố định trong thông liên nhĩ.
• Tách đôi nghịch thường trong block nhánh trái hoặc hẹp van động mạch chủ nặng.

Tiếng tim thứ ba (T3)

T3 xuất hiện ở đầu tâm trương trong giai đoạn đổ đầy thất nhanh.

Ở trẻ em, người trẻ tuổi hoặc phụ nữ mang thai, T3 có thể là hiện tượng sinh lý.

Tuy nhiên, ở người trưởng thành, T3 thường gợi ý:

• Suy tim sung huyết.
• Giãn thất trái.
• Rối loạn chức năng tâm thu nặng.

T3 thất trái nghe rõ nhất ở mỏm tim khi bệnh nhân nằm nghiêng trái.

Tiếng tim thứ tư (T4)

T4 xuất hiện cuối tâm trương do nhĩ co bóp tống máu vào một tâm thất giảm độ giãn nở.

T4 thường gặp trong:

• Tăng huyết áp lâu năm.
• Bệnh cơ tim phì đại.
• Thiếu máu cơ tim.
• Rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

Khác với T3, tiếng T4 ở người trưởng thành luôn được xem là dấu hiệu bệnh lý.

Tiếng click

Tiếng click là âm thanh ngắn, sắc và có âm sắc cao xuất hiện trong thì tâm thu.

Nguyên nhân thường gặp:

• Hẹp van động mạch chủ bẩm sinh.
• Hẹp van động mạch phổi bẩm sinh.
• Sa van hai lá.
• Sa van ba lá.

Trong sa van hai lá, vị trí xuất hiện của tiếng click có thể thay đổi theo lượng máu đổ đầy thất trái.

Tiếng ngựa phi

Tiếng ngựa phi là sự xuất hiện của T3, T4 hoặc cả hai trong cùng một chu kỳ tim.

Ý nghĩa lâm sàng:

• T3 thường liên quan đến suy tim và quá tải thể tích.
• T4 thường phản ánh thất cứng hoặc giảm khả năng giãn nở.
• Khi T3 và T4 hòa nhập ở người nhịp tim nhanh sẽ tạo thành tiếng ngựa phi tổng hợp.

Tiếng thổi tim

Tiếng thổi là âm thanh kéo dài được tạo ra bởi dòng máu chảy xoáy bất thường trong tim hoặc các mạch máu lớn.

Tiếng thổi tâm thu

Có thể là sinh lý hoặc bệnh lý.

Nguyên nhân thường gặp:

• Hẹp van động mạch chủ.
• Hẹp van động mạch phổi.
• Hở van hai lá.
• Hở van ba lá.
• Thông liên thất.

Một số tiếng thổi tâm thu cơ năng có thể xuất hiện ở:

• Trẻ em khỏe mạnh.
• Phụ nữ mang thai.
• Người thiếu máu.
• Người cường giáp.

Tiếng thổi tâm trương

Tiếng thổi tâm trương luôn được xem là bất thường. Nguyên nhân thường gặp:

• Hở van động mạch chủ.
• Hở van động mạch phổi.
• Hẹp van hai lá.
• Hẹp van ba lá.

Tiếng thổi liên tục

Xuất hiện trong cả thì tâm thu và tâm trương. Nguyên nhân thường gặp:

• Còn ống động mạch.
• Thông động – tĩnh mạch.
• Một số dị tật tim bẩm sinh khác.

Tiếng cọ màng ngoài tim

Tiếng cọ màng ngoài tim là âm thanh thô ráp, giống như tiếng hai mảnh da hoặc giấy ráp cọ xát vào nhau.

Nguyên nhân chủ yếu:

• Viêm màng ngoài tim.
• Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.
• Một số bệnh lý tự miễn hoặc nhiễm trùng.

Tiếng cọ thường nghe rõ hơn khi người bệnh ngồi cúi người ra trước và nín thở cuối thì thở ra.

Vai trò của nghe tim trong thực hành lâm sàng

Mặc dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tim mạch ngày càng phát triển, khám thực thể tại giường vẫn giữ vai trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Việc khám bằng các dụng cụ cơ bản như ống nghe và huyết áp kế có thể được thực hiện nhanh chóng, lặp lại nhiều lần, ở nhiều hoàn cảnh khác nhau và không làm phát sinh chi phí như các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu. Chính vì vậy, khám lâm sàng vẫn là bước nền tảng giúp bác sĩ định hướng chẩn đoán, theo dõi diễn biến bệnh và quyết định khi nào cần chỉ định thêm các xét nghiệm hoặc thăm dò chuyên sâu.

Nghe tim là bước khám cơ bản nhưng có giá trị rất lớn trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Các đặc điểm về cường độ, âm sắc, vị trí nghe rõ nhất và hướng lan của âm thanh tim giúp định hướng các bệnh lý van tim, bệnh cơ tim, dị tật tim bẩm sinh và bệnh màng ngoài tim.

Tuy nhiên, nghe tim chỉ là một phần của quá trình đánh giá. Khi phát hiện bất thường, người bệnh cần được thực hiện thêm các thăm dò như điện tâm đồ, X-quang ngực và đặc biệt là siêu âm tim để xác định chính xác chẩn đoán, đánh giá mức độ tổn thương và theo dõi diễn tiến bệnh.

BS. Nguyễn Thùy Ngân (Thọ Xuân Đường)