Tổn thương tim ở bệnh nhân xơ cứng bì

Xơ cứng bì hệ thống là một bệnh lý hệ thống với sự tham gia của nhiều cơ quan. Mặc dù chỉ được công nhận tương đối gần đây, nhưng tim thường xuyên bị ảnh hưởng và sự hiện diện của tổn thương tim báo hiệu một kết quả tồi tệ cho bệnh nhân. Các biểu hiện tim của xơ cứng bì hệ thống có thể ảnh hưởng đến tất cả các cấu trúc của tim và có thể dẫn đến bệnh màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim, bất thường hệ thống dẫn truyền, bệnh cơ tim trực tiếp như viêm cơ, suy tim, xơ hóa tim, bệnh động mạch vành và hiếm gặp là bệnh van tim nguyên phát. Các biểu hiện cơ tim nguyên phát (không có tăng huyết áp hệ thống hoặc phổi và không có bệnh phổi hoặc thận nghiêm trọng) là kết quả của các tổn thương và xơ hóa mạch máu tiềm ẩn làm suy giảm chức năng vi tuần hoàn và cơ tim.

Một số báo cáo đã mô tả các bất thường về điện tâm đồ trong xơ cứng bì hệ thống. Cho dù các bất thường trên điện tâm đồ là hậu quả của sự tham gia của cơ tim trong SSc, sự mất cân bằng cung cấp oxy thoáng qua hoặc các cơ chế khác vẫn chưa chắc chắn.

Điện tâm đồ bất thường xuất hiện ở 25–75% bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống và được coi là yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong. Chứng loạn nhịp tim có thể chiếm 6% tổng số nguyên nhân gây tử vong trong cơ sở dữ liệu lớn của Liên minh châu  u chống lại bệnh thấp khớp (EULAR) Thử nghiệm và nghiên cứu bệnh xơ cứng bì (EUSTAR). Trong số 128 trường hợp tử vong liên quan đến SSc, 33 trường hợp (26%) có nguồn gốc từ tim, với khoảng một nửa trong số đó là do rối loạn nhịp tim ác tính. Một báo cáo từ đoàn hệ Di truyền so với Môi trường trong Nghiên cứu Kết quả Xơ cứng bì (GENISOS), bao gồm 250 bệnh nhân mắc bệnh trong 3 năm, cho thấy tổng cộng 52 trường hợp tử vong, với 29 trường hợp tử vong (55,8%) liên quan đến SSc. Trong mô hình Cox đa biến cuối cùng bao gồm đồng thời các yếu tố rủi ro ứng cử viên phi di truyền trong phân tích, chỉ có bảy biến số là yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong: BMI, tuổi, khả năng sống bắt buộc, huyết áp, xơ phổi, kháng thể kháng tâm động và rối loạn nhịp tim.

Rối loạn nhịp tim

Trong một nghiên cứu của Ferri và cộng sự, ECG lúc nghỉ cho thấy một hoặc nhiều đặc điểm bất thường ở 22/53 (42%) bệnh nhân SSc. Rối loạn nhịp đã được chứng minh ở 30% bệnh nhân, nhưng khi theo dõi điện tâm đồ Holter 24 giờ được thực hiện, rối loạn nhịp trên thất được ghi nhận ở 66% bệnh nhân SSc và rối loạn nhịp thất được tìm thấy ở 90%, với ngoại tâm thu thất đa dạng ở 40%, các cặp nhịp nhanh thất trong 28%, và một hoặc nhiều nhịp nhanh thất trong 13%. Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp thất không tương quan với các biến thể lâm sàng hoặc với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng khác của bệnh. Rối loạn nhịp thất thường xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân có bất thường về siêu âm tim, mặc dù kết quả điện tâm đồ bình thường ở khoảng một nửa số bệnh nhân có rối loạn nhịp thất. Người ta thường thừa nhận rằng rối loạn nhịp thất, đặc biệt là ngoại tâm thu thất đa dạng và/hoặc lặp đi lặp lại, có tiên lượng xấu khi liên quan đến suy giảm chức năng cơ tim. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim cao trong nghiên cứu này có thể được giải thích bằng cả độ nhạy cao và độ đặc hiệu thấp hơn của Holter ECG.

Một nghiên cứu điện tâm đồ lưu động đa trung tâm ở 183 bệnh nhân SSc cho thấy ngoại tâm thu thất ở 67% bệnh nhân và sự bất thường này tương quan với tổng tỷ lệ tử vong và đột tử. Các đợt nhịp nhanh thất và nhịp nhanh trên thất cũng được quan sát thấy lần lượt ở 7% và 21% bệnh nhân. Mặc dù rối loạn nhịp thất rất thường xuyên xảy ra, nhưng đột tử do tim không phổ biến lắm ở SSc. Một nghiên cứu quan sát lớn đã báo cáo đột tử do tim ở 18 (5%) trong số 391 trường hợp tử vong xảy ra ở 1258 bệnh nhân SSc và rối loạn nhịp tim nghiêm trọng với tiên lượng xấu xảy ra thường xuyên hơn đáng kể ở những bệnh nhân có liên quan đồng thời với cơ xương và cơ tim. Trong một phân tích tổng hợp đánh giá 436 trường hợp liên tiếp, Follansbee và cộng sự đã báo cáo về sự hiện diện của điện tâm đồ bất thường ở 46% bệnh nhân. Tập trung phân tích vào 100 đối tượng SSc được chọn có biểu hiện bất thường về tim rõ ràng được đánh giá bằng đánh giá tim phổi chi tiết hoặc những người chết vì bệnh tiến triển nặng hơn, ECG bất thường được tìm thấy trong 95% trường hợp.

Nhiều bất thường về điện sinh lý chỉ có thể được phát hiện sau khi khám tim cẩn thận và cụ thể. Rokas và cộng sự đã đánh giá bệnh nhân SSc mà không có bằng chứng về sự tham gia của cơ tim và rối loạn nhịp tim khi nghỉ ngơi và Holter ECG 24 giờ, siêu âm tim và chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ. Họ đã tìm thấy một hoặc nhiều rối loạn nhịp nhanh trên thất hoặc thất đáng kể, rối loạn chức năng nút xoang và chậm dẫn truyền nhĩ thất ở 57% bệnh nhân. Chậm dẫn truyền nhĩ rõ rệt có thể xảy ra do giảm vận tốc dẫn truyền của các sợi nhĩ bất thường, thay đổi điện thế màng nghỉ, biên độ điện thế hoạt động hoặc vận tốc tối đa của điện thế hoạt động đi lên, tất cả đều liên quan đến vận tốc dẫn truyền bị suy giảm và tính dễ bị kích thích bất thường. Tỷ lệ lưu hành cao này trong trường hợp không có bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng nào trên điện tâm đồ tiêu chuẩn nhấn mạnh nhu cầu điều tra đầy đủ, ngay cả ở giai đoạn đầu của bệnh, rất lâu trước khi các biểu hiện lâm sàng của bệnh tim xơ cứng bì (scleroderma heart disease - SHD) xuất hiện.

Các thông số khác có thể được đánh giá ở bệnh nhân SSc trong quá trình theo dõi ECG Holter 24 giờ là biến thiên nhịp tim (heart rate variability - HRV) và nhiễu loạn nhịp tim (heart rate turbulence - HRT). HRV là thước đo hoạt động tự chủ của tim mạch và sự suy giảm của nó sau nhồi máu cơ tim được cho là có liên quan đến nguy cơ tim mạch gia tăng. HRT mô tả một dao động trong chiều dài chu kỳ xoang xảy ra sau một nhịp đập sớm của tâm thất. Nó được kiểm soát bởi hệ thống thần kinh tự chủ và phản ánh độ nhạy của cơ chế phản xạ điều chỉnh huyết áp. Theo quan sát trong các nghiên cứu sau nhồi máu, suy giảm HRT là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với rối loạn nhịp thất ác tính và đột tử do tim. Bielous-Wilk và cộng sự đã phân tích 27 bệnh nhân SSc không có bệnh tim rõ ràng trên lâm sàng và quan sát thấy số lượng các cơn co thắt sớm (trên thất và tâm thất) nhiều hơn đáng kể, cho thấy cơ chất có thể gây loạn nhịp tim trong cơ tim. Bốn bệnh nhân cũng có biểu hiện nhịp nhanh trên thất. 

Dẫn truyền và các bất thường ECG thường xuyên khác

Một nghiên cứu khám nghiệm tử thi thú vị ở 35 bệnh nhân SSc cho thấy những thay đổi xơ hóa khu trú trong mô dẫn truyền chuyên biệt của tim, nhưng chúng không liên quan rõ ràng đến sự hiện diện của xơ hóa cơ tim loại SSc. Trên thực tế, chúng thường xuất hiện với tần suất như nhau ở nhóm bệnh nhân mắc và không mắc SHD. Hơn nữa, chúng hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng. Mặc dù các bất thường dẫn truyền phổ biến hơn ở bệnh nhân SSc mắc bệnh cơ tim, nhưng bệnh hệ thống dẫn truyền cụ thể không phải là nguyên nhân gây tử vong ở hầu hết bệnh nhân. Trên thực tế, hệ thống dẫn truyền dường như tương đối tránh khỏi những thay đổi cơ tim của SSc, và tỷ lệ rối loạn dẫn truyền cao có thể là hậu quả, chứ không phải do tổn thương cụ thể đối với phần gần nhất của mô dẫn truyền chuyên biệt. Trong một nghiên cứu tiền cứu, 16 trong số 50 bệnh nhân SSc (32%) có bất thường dẫn truyền ECG khi nghỉ ngơi. Sự thay đổi phổ biến nhất là block nhánh trái (16%), tiếp theo là block nhĩ thất độ 1 (8%), trong khi block nhĩ thất độ 2 và độ 3 ít gặp (<2%). Trong một nghiên cứu lớn của Ferri và cộng sự, điện tâm đồ lúc nghỉ thể hiện khiếm khuyết dẫn truyền ở 19% và ST-T thay đổi ở 5%. Hơn nữa, tỷ lệ hiện mắc này tăng lên 34% đối với thay đổi ST-T và 33% đối với block A-V (hầu hết là blốc nhĩ thất độ một hoặc độ hai) khi thực hiện theo dõi Holter 24 giờ. Ngoài ra, kéo dài Q-T, có thể dẫn đến nhịp tim nhanh đe dọa tính mạng, cũng đã được báo cáo.

Một nghiên cứu điện tâm đồ được thực hiện ở 102 bệnh nhân SSc đã điều tra mối tương quan chức năng của những bất thường được tìm thấy ở 48 bệnh nhân có sẵn dữ liệu sinh lý tim chi tiết. Khoảng 50% có kết quả bình thường trên điện tâm đồ; bất thường điện tâm đồ phổ biến nhất là thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu riêng lẻ (14%) và bất thường dẫn truyền là phổ biến (17%). Tương quan chức năng cho thấy 5/48 (10%) có hình nhồi máu vách ngăn và 10/48 (21%) có dị tật dẫn truyền thất. Bốn trong số năm (80%) bệnh nhân bị nhồi máu vách ngăn có khiếm khuyết tưới máu vách ngăn hoặc trước vách ngăn; người thứ năm bị khiếm khuyết tưới máu dưới chóp. Trong số 4/5 trường hợp, các khiếm khuyết tưới máu đã được khắc phục, cho thấy xơ hóa cơ tim tiềm ẩn. Sáu trong số mười (60%) bệnh nhân có bất thường dẫn truyền thất cũng có bất thường tưới máu ở vách hoặc vách trước. Cả sáu đều có khiếm khuyết về tưới máu cố định và bốn trong số sáu cũng có khiếm khuyết về phân phối lại. Do đó, 10/15 (67%) bệnh nhân SSc có một trong những bất thường ECG này có khiếm khuyết tưới máu ở vách hoặc trước vách so với 6/33 (18%) số còn lại (P <0,005). Ba bệnh nhân bị nhồi máu vách ngăn và ba bệnh nhân bị khiếm khuyết dẫn truyền thất được chụp mạch vành. Tất cả đều có bất thường tưới máu vách ngăn, nhưng cả sáu người đều có kết quả chụp mạch vành bình thường. Nhồi máu vách ngăn dường như là một bất thường trên điện tâm đồ không được công nhận liên quan đến SSc, liên quan đến sự tưới máu bất thường ở vách ngăn và thành trước vách ngăn trong trường hợp không có bệnh động mạch vành ngoài thành mạch. Những khiếm khuyết cố định này gợi ý xơ hóa cơ tim tiềm ẩn, phù hợp với giả thuyết rằng mô hình nhồi máu vách ngăn hoặc bất thường dẫn truyền thất xác định sự tham gia của cơ tim tiến triển hơn ở bệnh nhân SSc.

Tạm kết

Những bất thường về rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trên bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống (SSc) đang là mối quan tâm cấp thiết cần được nghiên cứu thêm đối với bệnh lý này. Bởi trên thực tế lâm sàng, không chỉ những bệnh nhân cao tuổi hay có bệnh lý nền về tim mạch, mà rất nhiều bệnh nhân xơ cứng bì trẻ tuổi đang có các biểu hiện nhịp tim nhanh, những cơn co thắt và/hoặc những thay đổi bất thường trên ECG, siêu âm tim. Điều trị xơ cứng bì đơn thuần trên da và mạch máu nhỏ đã và đang là thách thức với y học, đi kèm những rối loạn về tim mạch, chức năng phổi càng gây nhiều khó khăn cho việc nghiên cứu và điều trị bệnh lý này.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)