Cơ chế gây bệnh

Chất cấy cần thiết để gây bệnh thay đổi đáng kể đối với các tác nhân gây bệnh đường ruột khác nhau. Đối với một số tác nhân gây bệnh, chẳng hạn như Salmonella, phải ăn vào khoảng 106 đến 108 sinh vật mới gây bệnh. Mặt khác, đối với Shigella, Entamoeba, Giardia spp. và vi-rút Norwalk, chỉ cần ăn vào từ 10 đến 100 sinh vật là có thể gây bệnh. Sự biểu hiện của một số kháng nguyên nhóm máu ở vật chủ ảnh hưởng đến khả năng dễ bị nhiễm một số sinh vật, chẳng hạn như V. cholerae và norovirus. Trẻ em bị giảm axit dạ dày, có thể là kết quả của nhiễm trùng mãn tính không triệu chứng với Helicobacter pylori hoặc các nguyên nhân khác, có nguy cơ cao hơn bị nhiễm các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn.

Vi khuẩn đường ruột gây ra bệnh lâm sàng theo hai cơ chế chính: sản xuất độc tố và xâm nhập niêm mạc ruột. Nhiều loại độc tố được sản xuất bởi các tác nhân gây bệnh đường ruột. Một số tác nhân, chẳng hạn như V. cholerae và E. coli gây độc tố ruột, sản xuất độc tố ruột gây tiêu chảy bằng cách kích hoạt các cơ chế tiết ở niêm mạc ruột. E. coli gây độc tố ruột sản xuất cả độc tố bền nhiệt và độc tố không bền nhiệt độc tố không bền nhiệt của E. coli gây độc tố ruột rất giống với độc tố tả. Những tác nhân khác, chẳng hạn như S. dysenteriae và Vibrio parahaemolyticus, sản xuất độc tố tế bào dẫn đến phá hủy biểu mô ruột, gây ra tiêu chảy viêm. Cuối cùng, một số tác nhân, chẳng hạn như Staphylococcus aureus và Bacillus cereus, tạo ra độc tố thần kinh gây tiêu chảy bằng cách tác động trực tiếp lên hệ thần kinh. Bệnh kiết lỵ là kết quả của việc sản xuất độc tố tế bào hoặc do các tác nhân gây bệnh như vi khuẩn Shigella và E. coli xâm nhập đường ruột xâm nhập trực tiếp vào niêm mạc ruột. Một số tác nhân gây bệnh đường ruột, chẳng hạn như Salmonella Typhi và Yersinia enterocolitica, có thể xâm nhập niêm mạc ruột và lan truyền qua hệ thống bạch huyết khu vực để vào máu, gây ra các biểu hiện toàn thân.

Đánh giá trên lâm sàng và các liệu pháp

Tất cả trẻ em bị tiêu chảy cấp tính cần được đánh giá kịp thời các đặc điểm mất nước để xác định thông tin về mức độ nghiêm trọng của bệnh và nhu cầu bắt đầu điều trị nhanh chóng. Hướng dẫn Quản lý tích hợp bệnh tật ở trẻ em hiện tại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để đánh giá tình trạng mất nước được trình bày trong. Các hướng dẫn thực hành bổ sung để điều trị bệnh đường tiêu hóa cấp tính ở trẻ em cũng có sẵn (Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ). Vì hầu hết tình trạng mất nước liên quan đến tiêu chảy là isonatremia, nên thường chỉ cần đo chất điện giải trong huyết thanh ở những trẻ bị mất nước vừa phải với tiền sử hoặc phát hiện lâm sàng không điển hình hoặc ở những trẻ bị mất nước nghiêm trọng. Các đặc điểm của tình trạng mất nước tăng natri máu, chẳng hạn như dễ bị kích thích và cảm giác da nhão, nên được tìm kiếm cụ thể vì tình trạng này đòi hỏi các phương pháp bù nước cụ thể. Nuôi cấy phân thường chỉ được chỉ định trong trường hợp kiết lỵ hoặc để xác định nguyên nhân của một đợt bùng phát hoặc để theo dõi tình trạng kháng thuốc kháng sinh của các mầm bệnh vi khuẩn.

Hướng dẫn đánh giá tình trạng mất nước 

Bình thường/Không mất nước: mắt không trũng sâu; uống nước bình thường, nếp nhăn da mất ngay lập tức.
    
Một số mất nước (≥2 trong số các dấu hiệu này): Bồn chồn hoặc cáu kỉnh; Mắt trũng sâu; Uống một cách háo hức; Nếp nhăn da mất chậm (<2 giây).

Mất nước nghiêm trọng (≥2 trong số các dấu hiệu này): Mắt trũng sâu; Uống kém hoặc không uống; Nếp nhăn da mất rất chậm (>2 giây).

Việc đánh giá tình trạng mắt trũng sâu cần được thực hiện một cách khách quan và thông qua việc hỏi người mẹ/người chăm sóc, vì họ là người quen thuộc với trẻ hơn. Nên véo da theo chiều dọc (ví dụ, theo hướng ngực-bẹn) giữa ngón cái và ngón trỏ, giữ trong 1 đến 2 giây, sau đó thả ra bằng cách mở ngón tay và ngón cái.

Liệu pháp bù nước

Mất nước nghiêm trọng là một trường hợp cấp cứu y tế và cần phải tiến hành ngay liệu pháp bù nước qua đường tĩnh mạch. Dung dịch ringer lactate, nước muối sinh lý hoặc dung dịch tương tự nên được dùng với tốc độ 30 mL/kg trọng lượng cơ thể cho đến khi mạch, tưới máu và trạng thái tinh thần trở lại bình thường; trong một số trường hợp, có thể cần dùng liều lớn nhanh hơn, có thể cần sử dụng nhiều đường truyền tĩnh mạch hoặc, trong một số trường hợp, các đường dùng thay thế, chẳng hạn như truyền trong xương. Cần đánh giá mức độ điện giải, mặc dù có thể bắt đầu điều trị một cách an toàn khi không có những dữ liệu này. Ngay khi tình trạng của trẻ ổn định và trạng thái tinh thần bình thường, có thể chuyển sang điều trị bằng đường uống, như mô tả dưới đây.

Đối với trẻ em bị mất nước nhẹ đến trung bình, nên bắt đầu liệu pháp bù nước bằng đường uống (ORT) bằng dung dịch bù nước, với tốc độ 75 mL/kg trọng lượng cơ thể mỗi giờ trong vòng 4 giờ. Dung dịch bù nước bằng đường uống chứa hỗn hợp glucose, natri, kali và clorua trong dung dịch bazơ bicarbonate. Độ thẩm thấu tối ưu của dung dịch bù nước, được xác định bằng nồng độ natri và glucose, đã được đánh giá lại gần đây. WHO và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) gần đây đã sửa đổi hướng dẫn của họ để đề xuất sử dụng dung dịch bù nước bằng đường uống hạ thẩm thấu thay cho các dung dịch đã được quảng cáo trước đó sau một số thử nghiệm lâm sàng ghi nhận những lợi thế rõ ràng. 

Mức độ được liệt kê là mức tối thiểu; nếu trẻ muốn uống thêm dung dịch bù nước, hãy cho uống thêm, để đánh giá tình trạng mất nước. Có thể cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ ngay cả trong giai đoạn bù nước cấp tính; nếu không, không nên cho trẻ ăn trong giai đoạn bù nước cấp tính mà nên bắt đầu cho trẻ ăn càng sớm càng tốt sau khi lượng dịch được phục hồi. Trẻ vẫn đang bú mẹ nhưng đã 6 tháng tuổi trở lên nên được cho ăn thêm thức ăn ngoài sữa mẹ. Nên cho trẻ ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng và vi chất dinh dưỡng như ngũ cốc, thịt, trái cây và rau. Trẻ em nên cố gắng ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày (khoảng 6 bữa/ngày). Lượng năng lượng hấp thụ nên tiếp tục tăng lên tùy theo khả năng dung nạp sau đợt tiêu chảy để trẻ có thể “bắt kịp tăng trưởng” và phát triển liên tục. Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới. Điều trị tiêu chảy. Sổ tay dành cho bác sĩ và các nhân viên y tế cao cấp khác. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới; 1995. WHO/CDR/95.3. 

Đối với trẻ em không dung nạp được dung dịch bù nước qua đường uống, có thể sử dụng nuôi ăn qua đường mũi dạ dày (NG) để cung cấp nước. Nuôi ăn qua đường mũi đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân bị nôn dai dẳng khi dùng đường uống. Sau 4 đến 6 giờ đầu tiên của liệu pháp bù nước, cần duy trì cân bằng dịch bằng cách tiếp tục cung cấp dung dịch bù nước.

Liệu pháp ăn kiêng

Nên duy trì chế độ dinh dưỡng phù hợp với lứa tuổi, bao gồm cho trẻ sơ sinh bú sữa mẹ và chế độ ăn rắn giàu dinh dưỡng cho trẻ em. Mối lo ngại về việc bệnh nhân không dung nạp lactose ngay sau khi bị tiêu chảy dường như phần lớn là không có cơ sở, và các công thức hoặc pha loãng đặc biệt thường là không cần thiết. Tầm quan trọng của việc hấp thụ đủ calo cần được nhấn mạnh để bù đắp cho việc giảm cân do bệnh tật và là yếu tố cơ bản thúc đẩy sự tăng trưởng và phát triển thích hợp. Cần nỗ lực giáo dục bà mẹ hoặc người chăm sóc về cách nhận biết sớm tình trạng mất nước, dung dịch bù nước bằng đường uống và liệu pháp điều trị thích hợp, cũng như lượng năng lượng hấp thụ. Nên khuyến cáo cho trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi bú mẹ hoàn toàn, và việc xác định các loại thực phẩm có sẵn tại địa phương có thể hỗ trợ nhu cầu dinh dưỡng và calo của trẻ lớn hơn có thể hữu ích.

Liệu pháp dược lý

Thuốc kháng khuẩn thường không được khuyến cáo để điều trị thường quy bệnh tiêu chảy cấp tính. Hầu hết các đợt do vi khuẩn và ký sinh trùng gây ra đều tự giới hạn và có thể được kiểm soát hiệu quả bằng dung dịch bù nước bằng đường uống và chế độ ăn uống đầy đủ, và việc sử dụng thuốc kháng khuẩn không đúng cách có thể thúc đẩy tình trạng kháng thuốc kháng khuẩn. Điều trị bằng thuốc kháng khuẩn được khuyến cáo cho các trường hợp nhiễm Campylobacter ở những người suy giảm miễn dịch và những người bị nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa. 

Bổ sung vi chất dinh dưỡng

Việc bổ sung kẽm đã được chứng minh là có hiệu quả như một liệu pháp bổ sung cho các đợt tiêu chảy cấp tính và dai dẳng ở trẻ em tại các nước đang phát triển. WHO khuyến cáo nên bổ sung kẽm cho trẻ em bị tiêu chảy dai dẳng, và các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh tính hữu ích của nó trong việc giảm tỷ lệ tử vong lên đến 75 phần trăm (dao động: 19 đến 63 phần trăm) ở trẻ em bị bệnh tiêu chảy dai dẳng. 

Phòng ngừa

Một ước tính gần đây cho rằng có 2,2 triệu ca tử vong do các bệnh liên quan đến nước, vệ sinh và vệ sinh cá nhân, trong đó tiêu chảy truyền nhiễm là nguyên nhân chính. Hơn nữa, 90 phần trăm gánh nặng bệnh tật xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi. Gánh nặng bệnh tật này gần như có thể phòng ngừa hoàn toàn thông qua các biện pháp đã được hiểu rõ và triển khai rộng rãi ở các nước công nghiệp trong hơn một thế kỷ, nhưng một phần năm dân số thế giới không được tiếp cận với nước uống và gần một nửa không được tiếp cận với hệ thống vệ sinh đầy đủ.

Nước an toàn

Các phương pháp tiếp cận truyền thống để cung cấp nước uống an toàn và xử lý chất thải truyền nhiễm của con người dựa vào các dự án cơ sở hạ tầng lớn (ví dụ: hệ thống xử lý nước bằng đường ống) tốn kém, mất nhiều thời gian và công sức để xây dựng và duy trì. Mặc dù đây vẫn là mục tiêu dài hạn thiết yếu, các phương pháp tiếp cận dựa trên sự kết hợp giữa các công nghệ "phân tán" và truyền thông thay đổi hành vi, chẳng hạn như xử lý nước tại điểm sử dụng, cung cấp một phương tiện ngay lập tức để đẩy nhanh các lợi ích về sức khỏe liên quan đến nước được cải thiện. 

Vệ sinh

Rửa bằng xà phòng giúp loại bỏ mầm bệnh khỏi tay và có thể mang lại những liên tưởng cảm giác dễ chịu dẫn đến việc tuân thủ thường xuyên hơn các khuyến nghị về rửa tay. Rửa tay vào những thời điểm quan trọng - sau khi đi đại tiện, sau khi vệ sinh cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ đã đi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn và trước khi cho trẻ sơ sinh ăn - rất quan trọng để giảm tối đa nguy cơ lây truyền bệnh tiêu chảy. Việc rửa tay của những người chủ chốt, bao gồm những người chăm sóc và chuẩn bị hoặc phục vụ thức ăn cho trẻ sơ sinh.

Giảm trung bình tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy do cải thiện điều kiện vệ sinh ước tính là 22 phần trăm và cao tới 36 phần trăm trong các nghiên cứu được chọn đáp ứng các tiêu chí khoa học nghiêm ngặt hơn. Thuyết phục mọi người trả tiền và thường xuyên sử dụng các cơ sở vệ sinh được cải thiện có thể là một thách thức, nhưng một số cách tiếp cận dựa vào cộng đồng và trường học đã đạt được thành công đáng kể, với sự giảm đáng kể đồng thời về bằng chứng của bệnh tiêu chảy. Vệ sinh sinh thái, dựa vào việc ủ phân nhà vệ sinh hoặc khử nước nhà vệ sinh với việc tách nước tiểu để có thể thu hồi chất dinh dưỡng trong chất thải để sử dụng cho mục đích nông nghiệp và giảm thiểu ô nhiễm nước, đang được nghiên cứu tích cực như một giải pháp thay thế kinh tế hơn và thân thiện hơn với môi trường cho nhà vệ sinh hoặc hệ thống thoát nước thải truyền thống.

Ruồi nhà có thể truyền các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn, chẳng hạn như vi khuẩn Shigella , từ phân của người bị nhiễm bệnh sang tay hoặc thức ăn của người dễ bị nhiễm bệnh, và do đó chúng đóng vai trò là vật trung gian truyền bệnh tiêu chảy. Việc cải thiện vệ sinh sẽ làm giảm cơ hội ruồi tiếp xúc với phân người, nhưng mục tiêu này cũng có thể đạt được bằng cách giảm mật độ ruồi thông qua việc phun thuốc trừ sâu hoặc bẫy ruồi

Thực phẩm an toàn

Tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy tăng lên cùng lúc với việc cho trẻ ăn dặm đã được ghi nhận trong một thời gian và tác dụng bảo vệ của việc cho trẻ bú mẹ hoàn toàn đã được chứng minh nhiều lần. Việc bổ sung nước, dịch truyền và các loại sữa hoặc thức ăn rắn khác vào chế độ ăn của trẻ sơ sinh và việc ngừng cho trẻ bú mẹ đều có liên quan độc lập với nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy tăng cao. Việc cho trẻ bú mẹ hoàn toàn có thể và nên được thúc đẩy thông qua các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện có.

Việc chế biến và xử lý thức ăn đúng cách là điều cần thiết để giảm nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy. Không nên sử dụng chất thải của người hoặc động vật gây bệnh và nước bị ô nhiễm để bón phân hoặc tưới cho trái cây và rau quả, đặc biệt là những loại được trồng gần đất và ăn sống (ví dụ như rau diếp). Không nên đánh bắt động vật có vỏ từ vùng nước bị ô nhiễm; không bao giờ được ăn sống hải sản và các sản phẩm khác có nguồn gốc động vật; và sữa phải được đun sôi hoặc tiệt trùng. Nấu chín kỹ sẽ loại bỏ hầu hết các tác nhân gây bệnh khỏi thực phẩm; tuy nhiên, vệ sinh kém và bảo quản không đúng cách có thể dẫn đến tình trạng vi khuẩn tái nhiễm. Do đó, việc hâm nóng kỹ thức ăn đã nấu chín trước khi dùng là rất quan trọng.

BS. Thu Hà (Thọ Xuân Đường)