Định nghĩa

Trên cơ sở các thông số lâm sàng và dịch tễ học, các đợt tiêu chảy được phân loại thành ba loại: tiêu chảy cấp tính, kiết lỵ và tiêu chảy dai dẳng. Tiêu chảy cấp tính được định nghĩa là sự xuất hiện của ba hoặc nhiều hơn phân lỏng, nhiều nước trong vòng 24 giờ.

Kiết lỵ , thường được gọi là tiêu chảy ra máu, chỉ ra sự hiện diện của máu và chất nhầy có thể nhìn thấy trong phân tiêu chảy. Các đợt tiêu chảy kéo dài hơn 14 ngày được gọi là tiêu chảy dai dẳng.

Tác nhân gây bệnh

Tiêu chảy là do hỗn hợp các tác nhân gây bệnh là vi khuẩn, vi-rút và ký sinh trùng. Ở Châu Âu, Bắc Mỹ và các nước công nghiệp khác, phần lớn các đợt tiêu chảy là do các tác nhân gây bệnh là vi-rút có tính chất theo mùa rõ rệt vào mùa đông. Ở các nước đang phát triển có điều kiện vệ sinh kém, vi khuẩn đường ruột và ký sinh trùng phổ biến hơn và các tác nhân này thường đạt đỉnh vào những tháng mùa hè. Bằng chứng cho thấy khi tỷ lệ tử vong do tiêu chảy giảm ở các nước đang phát triển, các tác nhân là vi-rút đã đảm nhận vai trò nguyên nhân ngày càng quan trọng, đặc biệt là rotavirus, phổ biến hơn.

Tác nhân vi khuẩn

Trẻ em ở các nước đang phát triển tiếp xúc với nhiều loại vi khuẩn gây bệnh đường ruột từ rất sớm và do đó bị nhiều đợt tiêu chảy. Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn chiếm ưu thế thay đổi theo độ tuổi của trẻ và theo thời gian, thể hiện cả xu hướng theo mùa và theo thế tục, cũng như sự khác biệt về mặt địa lý. Trải nghiệm của mỗi trẻ là duy nhất, nhưng Escherichia coli gây tiêu chảy, Shigella spp., Campylobacter spp., Vibrio spp. và Salmonella là một trong những nguyên nhân gây tiêu chảy do vi khuẩn phổ biến nhất ở trẻ nhỏ. Trong bản tóm tắt đã công bố của 73 nghiên cứu về trẻ em được chăm sóc tiêu chảy ở 33 quốc gia, rotavirus là tác nhân gây bệnh đường ruột được xác định thường xuyên nhất, với tỷ lệ trung bình là 20 phần trăm. Tuy nhiên, các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn chiếm ưu thế nhìn chung, với E. coli gây độc tố đường ruột (trung bình 11%), Campylobacter (trung bình 7%) và các sinh vật Shigella (trung bình 5%) là các tác nhân được xác định phổ biến nhất. Các tác nhân gây bệnh do vi khuẩn khác ít được xác định nhưng có tầm quan trọng về mặt lâm sàng bao gồm Vibrio spp. (bao gồm Vibrio cholerae O1, nguyên nhân gây bệnh tả) và các loại E. coli gây tiêu chảy khác. Điều đáng chú ý là một số tác nhân gây bệnh đường ruột gây ra các bệnh nhiễm trùng nhẹ hoặc không có triệu chứng và thời gian mang mầm bệnh không có triệu chứng, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, có thể kéo. Do đó, việc xác định vi khuẩn, vi-rút hoặc ký sinh trùng gây bệnh trong mẫu phân của trẻ bị tiêu chảy không chỉ ra trong mọi trường hợp rằng đó là nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, những nghiên cứu này giúp chúng ta hiểu được phần nào về sự đa dạng và tầm quan trọng tương đối của nhiều tác nhân gây bệnh đường ruột khác nhau gây bệnh cho vô số trẻ em sinh ra và lớn lên trong điều kiện môi trường không phù hợp với thế kỷ XXI.

E. coli gây tiêu chảy

E. coli là vi khuẩn kỵ khí tùy ý chiếm ưu thế trong hệ vi khuẩn đường ruột của con người và xâm chiếm đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh trong vòng vài giờ sau khi sinh. Mặc dù hầu hết các chủng E. coli đều vô hại hoặc thậm chí có lợi cho vật chủ là người, nhưng một số dòng vô tính thích nghi cao có khả năng gây bệnh tiêu chảy. Năm loại E. coli gây tiêu chảy đã được xác định dựa trên sự hiện diện của các đặc điểm độc lực cụ thể: E. coli gây độc tố ruột., E. coli gây bệnh đường ruột, E. coli xâm nhập đường ruột, E. coli gây xuất huyết ruột và E. coli gây kết tụ ruột. Cả năm loại E. coli gây tiêu chảy đều gây bệnh ở trẻ em ở các nước đang phát triển, nhưng E. coli gây xuất huyết ruột, bao gồm E. coli O157:H7, là tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường được xác định ở các nước phát triển. Chỉ có các xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt mới có thể phân biệt được E. coli gây tiêu chảy với hệ vi khuẩn bình thường có trong phân người; do đó, chúng phần lớn không được nhận biết bên ngoài các nghiên cứu chuyên biệt.

Vi khuẩn Campylobacter

Campylobacter là một trong những loại vi khuẩn thường được phân lập nhất từ ​​phân của trẻ sơ sinh và trẻ em ở các nước đang phát triển. Vi khuẩn này liên quan đến tiêu chảy phân nước và đôi khi là kiết lỵ, với tỷ lệ phân lập cao nhất được tìm thấy ở trẻ em từ 2 tuổi trở xuống. Hội chứng Guillain-Barré, một rối loạn tự miễn của hệ thần kinh ngoại biên có thể dẫn đến liệt hoàn toàn, là một biến chứng hiếm gặp của nhiễm trùng Campylobacter. Gia cầm là nguồn lây nhiễm Campylobacter quan trọng ở các nước phát triển và sự hiện diện của động vật trong khu vực nấu ăn là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh campylobacter ở các nước đang phát triển.

Loài Shigella

Người ta ước tính Shigella gây ra hơn 160 triệu ca nhiễm trùng hàng năm ở các nước đang phát triển, chủ yếu ở trẻ em. Nhiễm trùng Shigella là phát hiện tương đối phổ biến hơn ở trẻ mới biết đi và trẻ lớn hơn so với trẻ sơ sinh. Bốn phân nhóm được công nhận của Shigella là Shigella sonnei, Shigella flexneri, Shigella boydii và Shigella dysenteriae, và nhiều huyết thanh nhóm trong mỗi phân nhóm, ngoại trừ S. sonnei. S. sonnei là phân nhóm gây ra bệnh nhẹ nhất và thường gặp nhất ở các nước phát triển. S. flexneri, có nhiều khả năng gây ra các triệu chứng lỵ và bệnh dai dẳng hơn, là phân nhóm phổ biến nhất ở các nước đang phát triển, với S. sonnei là phân nhóm phổ biến thứ hai. Hai phân nhóm còn lại chiếm ít hơn 5 phần trăm các phân lập trong hầu hết các nghiên cứu nhưng đáng chú ý vì chúng liên quan đến bệnh nghiêm trọng hơn. Đặc biệt, S. dysenteriae loại 1 (Sd1), sản sinh ra cùng loại độc tố Shiga như E. coli gây xuất huyết ruột, đã gây ra các đợt dịch tiêu chảy ra máu tàn khốc, với tỷ lệ tử vong được báo cáo lên tới 10 phần trăm ở Châu Á, Châu Phi và Trung Mỹ.

Vibrio cholerae

Nhiều loài Vibrio gây tiêu chảy ở các nước đang phát triển, nguyên nhân gây ra dịch tả, nhóm huyết thanh V. cholerae O1 và O139, có tầm quan trọng đặc biệt. Không có bệnh nào gây mất nước nhanh chóng và nghiêm trọng như bệnh tả; nếu không bù nước kịp thời và đầy đủ, sốc giảm thể tích máu và tử vong có thể xảy ra trong vòng 12 đến 18 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Phân lỏng, không màu và có lẫn chất nhầy. Nôn là một triệu chứng thường gặp, nhưng sốt là một hiện tượng hiếm gặp. Phải tránh mất cân bằng điện giải đe dọa tính mạng bằng cách sử dụng các dung dịch bù nước thích hợp. Trẻ em bị bệnh tả đặc biệt dễ bị hạ đường huyết, có thể dẫn đến co giật và tử vong. Do khả năng lây lan thành dịch, các trường hợp mắc bệnh tả đã được xác nhận hoặc nghi ngờ (bao gồm cả bệnh tiêu chảy mất nước nghiêm trọng ở những bệnh nhân >5 tuổi) phải được báo cáo kịp thời cho cơ quan y tế công cộng.

Vi khuẩn Salmonella

Có hơn 2000 huyết thanh nhóm Salmonella, tất cả đều gây bệnh cho người. Trẻ sơ sinh và người già có vẻ có nguy cơ cao nhất, nhưng mọi nhóm tuổi đều dễ bị nhiễm khuẩn Salmonella. Động vật là ổ chứa chính của Salmonellae, và các huyết thanh nhóm khác nhau chiếm ưu thế ở các loài bò sát, gia cầm và động vật có vú. Buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy cấp tính có thể là tiêu chảy phân nước hoặc ít gặp hơn là kiết lỵ là đặc điểm của hầu hết các trường hợp viêm dạ dày ruột do Salmonella. Sốt xảy ra ở khoảng 70 phần trăm trẻ em bị ảnh hưởng. Nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở 1 đến 5 phần trăm bệnh nhân, thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Sốt thương hàn, thường liên quan đến huyết thanh nhóm Salmonella Typhi (sốt thương hàn) hoặc huyết thanh nhóm Paratyphi A, B hoặc C, cũng hiếm khi xảy ra ở các huyết thanh nhóm không phải Typhi. Sốt thương hàn thường được phát hiện nhất ở trẻ em trong độ tuổi đi học nhưng cũng biểu hiện ở dạng nhẹ hơn ở trẻ em từ 2 tuổi trở xuống. Ở trẻ em, bệnh thường biểu hiện bằng tiêu chảy, có hoặc không có máu, nhưng đặc trưng là sốt kéo dài 3 tuần trở lên. Các biến chứng của sốt thương hàn bao gồm xuất huyết và thủng ruột, viêm cơ tim, viêm màng não, viêm phổi và sốc.

Tác nhân vi-rút

Virus Rota

Rotavirus là nguyên nhân hàng đầu gây viêm dạ dày ruột mất nước nghiêm trọng ở trẻ em, chiếm một phần ba tổng số ca nhập viện do tiêu chảy và ước tính 500.000 ca tử vong trên toàn thế giới mỗi năm. Hầu như tất cả trẻ em ở cả các nước công nghiệp hóa và đang phát triển đều bị nhiễm rotavirus khi chúng được 3 đến 5 tuổi. Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh là tình trạng phổ biến nhưng thường không có triệu chứng. Tỷ lệ mắc bệnh lâm sàng đạt đỉnh ở trẻ em từ 4 đến 23 tháng tuổi. Rotavirus có liên quan đến viêm dạ dày ruột ở mức độ nghiêm trọng cao hơn mức trung bình. Trẻ em thường bị nhiễm rotavirus nhiều lần và mỗi lần nhiễm đều mang lại khả năng miễn dịch ngày càng cao. Do đó, bệnh nặng thường xảy ra nhất ở trẻ nhỏ bị nhiễm lần đầu hoặc lần thứ hai.

Rotavirus được phân loại thành các chủng khác nhau (loại G và P) dựa trên hai protein vỏ ngoài.Về mặt lý thuyết, 80 chủng rotavirus khác nhau có thể là kết quả của nhiều sự kết hợp khác nhau của 10 loại rotavirus ở người đã biết là G và 8 loại P. Tuy nhiên, bốn chủng rotavirus phổ biến (P[8]G1, P[8]G3, P[8]G4 và P[4]G2) phổ biến nhất trên toàn cầu. So với những trẻ em ở các nước công nghiệp, trẻ em ở các nước đang phát triển lần đầu tiên bị nhiễm rotavirus nghiêm trọng ở độ tuổi nhỏ hơn, biểu hiện bệnh quanh năm thay vì theo mùa và có nhiều khả năng bị nhiễm các chủng rotavirus bất thường hoặc nhiều chủng.

Calicivirus ở người (HuCV)

HuCV là một nhóm virus nhỏ, tròn, không có vỏ bọc thuộc về hai chi trong họ Caliciviridae , norovirus và sapovirus (trước đây được gọi tương ứng là "virus giống Norwalk" và "virus giống Sapporo"). Nhiễm trùng do chủng nguyên mẫu, virus Norwalk, được phát hiện cách đây gần hai thập kỷ là tình trạng phổ biến ở trẻ em, nhưng vai trò nguyên nhân của HuCV không thể được đánh giá chính xác do thiếu các xét nghiệm chẩn đoán đơn giản và nhạy. Việc nhân bản và giải trình tự bộ gen của Norwalk và một số HuCv khác đã cho phép phát triển các xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase để phát hiện virus trong phân và xét nghiệm miễn dịch enzyme để phát hiện phản ứng huyết thanh. Các xét nghiệm này cho thấy norovirus là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra các đợt bùng phát viêm dạ dày ruột và chúng ảnh hưởng đến mọi nhóm tuổi, trong khi sapovirus chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em. Vai trò nguyên nhân của norovirus trong bệnh viêm dạ dày ruột ở trẻ em từ trung bình đến nặng ở các nước đang phát triển đang được nghiên cứu, nhưng dữ liệu sơ bộ từ các nước công nghiệp cho thấy chúng có thể là tác nhân vi-rút phổ biến thứ hai sau rotavirus, chiếm từ 4 đến 19 phần trăm các đợt viêm dạ dày ruột nặng ở trẻ nhỏ.

Các tác nhân vi-rút khác

Adenovirus đường ruột thuộc huyết thanh nhóm 40 và 41 và astrovirus có liên quan đến khoảng 2 đến 12 phần trăm các đợt viêm dạ dày ruột ở trẻ nhỏ. Một số loại virus đường ruột khác, bao gồm coronavirus, torovirus và enterovirus, đã được phát hiện ở trẻ em bị tiêu chảy, nhưng vai trò nguyên nhân của chúng vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Tác nhân ký sinh

Các tác nhân vi khuẩn và vi-rút là nguyên nhân gây ra phần lớn các bệnh tiêu chảy truyền nhiễm ở trẻ em tại các nước đang phát triển, trong khi các tác nhân ký sinh trùng chỉ chiếm tỷ lệ tương đối nhỏ trong các trường hợp. Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica và Cyclospora cayetanenesis là những loại ký sinh trùng thường gây ra bệnh tiêu chảy cấp tính ở trẻ em. Tỷ lệ mắc G. lamblia thấp (khoảng 2 đến 5%) ở trẻ em tại các nước phát triển nhưng có thể lên tới 20 đến 30 phần trăm ở các vùng đang phát triển. Mặc dù thường không có triệu chứng, nhiễm trùng do vi khuẩn Giardia có thể dẫn đến chán ăn đáng kể và suy giảm tăng trưởng ở một tỷ lệ nhỏ các trường hợp. Nhiễm trùng do cả vi khuẩn Cryptosporidium và Cyclospora là tình trạng phổ biến ở trẻ em tại các nước đang phát triển, nhưng thường không có triệu chứng.

Biểu hiện lâm sàng

Tiêu chảy cấp thường biểu hiện bằng sự gia tăng tần suất hoặc khối lượng phân. Sốt là một hiện tượng phổ biến và thường liên quan đến các tác nhân gây bệnh xâm lấn. Phân có máu có trong bệnh tiêu chảy do các tác nhân gây bệnh xâm lấn và các tác nhân giải phóng độc tố tế bào; sự hiện diện của phân có máu khi không có bạch cầu trong phân nên cần cân nhắc đến nhiễm trùng EHEC. Hầu hết các tác nhân vi-rút và vi khuẩn giải phóng độc tố ruột thường không gây tiêu chảy có máu. Nôn mửa được quan sát thấy thường xuyên hơn trong bệnh tiêu chảy do vi-rút và bệnh do ăn phải độc tố vi khuẩn đã hình thành sẵn (ví dụ: S. aureus). Mặc dù có những manh mối này, việc xác định tác nhân gây bệnh tiêu chảy ở một bệnh nhân riêng lẻ chỉ dựa trên căn cứ lâm sàng thường rất khó khăn.

Mối quan hệ hiệp đồng giữa suy dinh dưỡng và tiêu chảy đã được công nhận rộng rãi. Khoảng 10 phần trăm trẻ em ở các nước đang phát triển bị thiếu cân nghiêm trọng, và 8 và 32 phần trăm bị suy dinh dưỡng và còi cọc. Tiêu chảy kéo dài và nghiêm trọng hơn ở trẻ em bị thiếu hụt đa lượng hoặc vi lượng, và tiêu chảy dai dẳng thường dẫn đến kém hấp thu và sụt cân đáng kể, thúc đẩy thêm chu kỳ này. Trẻ em có tình trạng dinh dưỡng kém, được đo bằng tăng trưởng nhân trắc học, cũng có nguy cơ tử vong do tiêu chảy cao hơn. Đặc biệt, thiếu kẽm ức chế chức năng hệ thống miễn dịch và có liên quan đến tình trạng tiêu chảy dai dẳng gia tăng. Tương tự như vậy, trẻ em bị suy giảm miễn dịch thứ phát do nhiễm HIV hoặc các tình trạng mãn tính khác có thể có nguy cơ mắc bệnh lâm sàng cao hơn, các triệu chứng kéo dài hoặc các đợt tiêu chảy tái phát thường xuyên.

BS. Thu Hà (Thọ Xuân Đường)