Thiếu máu là tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trên thế giới trong suốt cuộc đời của một người phụ nữ. Trong số những phụ nữ có khả năng sinh sản, không mang thai, khoảng 40% có lượng dự trữ sắt thấp. Đây là tình trạng nghiêm trọng ở các quốc gia công nghiệp hóa và các quốc gia nghèo tài nguyên. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu là dinh dưỡng kém, thiếu sắt, thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm axit folic, vitamin A và vitamin B12, các bệnh như sốt rét, nhiễm giun móc và bệnh sán máng, nhiễm HIV và bệnh hemoglobin di truyền như bệnh tan máu bẩm sinh. 

Định nghĩa và tỷ lệ mắc bệnh

Thiếu máu được định nghĩa là sự giảm số lượng tuyệt đối của các tế bào hồng cầu (RBC) lưu thông, được đo gián tiếp bằng cách giảm nồng độ hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct) hoặc số lượng RBC. WHO đã định nghĩa thiếu máu là Hb <11g/dl nhưng trong thời kỳ mang thai, định nghĩa về thiếu máu khác nhau tùy thuộc vào tam cá nguyệt (<11g/dl trong tam cá nguyệt đầu tiên, <10,5g/dl trong tam cá nguyệt thứ hai, <11g/dl trong tam cá nguyệt thứ ba).

Thiếu sắt là tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng phổ biến nhất trên thế giới và chiếm 75% trong tất cả các loại thiếu máu trong thai kỳ.

Ở hơn 80% quốc gia trên thế giới, tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là >20%. Tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ thay đổi đáng kể do sự khác biệt về điều kiện xã hội, lối sống và hành vi tìm kiếm sức khỏe giữa các nền văn hóa khác nhau. Thiếu máu có thể ảnh hưởng đến phụ nữ mang thai trên toàn thế giới (tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu trong thai kỳ ước tính khoảng 41,8%) với tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 35-60% ở Châu Phi, Châu Á và Châu Mỹ Latinh và được báo cáo là <20% ở các nước công nghiệp hóa. Tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu ước tính thấp nhất là 5,7% ở Hoa Kỳ và cao nhất là 75% ở Gambia và 65–75% ở Ấn Độ.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu là dinh dưỡng kém, thiếu sắt, thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm axit folic, vitamin A và vitamin B12, các bệnh như sốt rét, nhiễm giun móc và bệnh sán máng, nhiễm HIV và bệnh hemoglobin di truyền, chẳng hạn như bệnh thalassemia. Cũng có thể có mối liên quan giữa nhiễm trùng Helicobacter và bệnh thiếu máu như đã được báo cáo trong một nghiên cứu của Kibru năm 2014.

Thiếu sắt là tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng phổ biến nhất trên thế giới và chiếm 75% trong số tất cả các loại thiếu máu trong thai kỳ. Nguyên nhân là do chế độ ăn uống trong thai kỳ không đủ để cung cấp đủ nhu cầu sắt. Tình trạng này rất phổ biến ở các nước đang phát triển, nhưng cũng có liên quan ở các nước phát triển, nơi các rối loạn dinh dưỡng khác gần như đã được loại bỏ. Các biểu hiện chính của rối loạn này là xanh xao, viêm lưỡi và trong khi bệnh nhân có thể phàn nàn về tình trạng mệt mỏi, yếu ớt, chán ăn, hồi hộp và khó thở.

Trong thời kỳ mang thai, có tình trạng pha loãng máu sinh lý, đạt đỉnh trong tuần thứ 20–24 của thai kỳ và Hb thay đổi theo từng tam cá nguyệt.

Trên thực tế, người ta đã xác định rõ ràng rằng có sự sụt giảm sinh lý Hb vào giữa tam cá nguyệt. Sự sụt giảm sinh lý này là do thể tích huyết tương tăng cao hơn so với khối lượng hồng cầu, tăng nhẹ trong thai kỳ. Quá trình sinh lý này tạo ra độ nhớt máu pha loãng tương đối, giúp lưu thông máu trong nhau thai.

Hơn nữa, trong thai kỳ, tình trạng thiếu sắt tương đối phổ biến do nhu cầu sắt tăng, với nhu cầu sắt trung bình là 4,4mg/ngày và do nhiều phụ nữ bắt đầu mang thai với lượng dự trữ sắt kém hoặc cạn kiệt, do đó lượng sắt hấp thụ từ chế độ ăn uống, cùng với lượng sắt huy động từ các kho dự trữ, thường không đủ để đáp ứng nhu cầu của bà mẹ do thai kỳ gây ra. Nồng độ ferritin huyết thanh là dấu hiệu của tình trạng dự trữ sắt cạn kiệt với giá trị ngưỡng <30μg/l. Khả năng cung cấp sắt là yếu tố hạn chế tốc độ sản xuất hồng cầu của tủy xương. Khi thiếu sắt, lượng dự trữ sắt trong tủy xương giảm và nồng độ ferritin huyết thanh giảm. Vì sắt rất cần thiết để sản xuất hồng cầu trong tủy xương, nên quá trình tạo hồng cầu bắt đầu bị suy yếu khi sắt huyết thanh <50μg/dl.

Ngoài tình trạng thiếu sắt, tình trạng thiếu các vi chất dinh dưỡng khác có thể xảy ra trong thai kỳ, ảnh hưởng đến kết quả của thai nhi và mẹ. Ví dụ, tình trạng thiếu axit folic có thể làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh và tình trạng thiếu canxi có liên quan đến tiền sản giật và hạn chế tăng trưởng. Khoảng 20–30% phụ nữ bị thiếu vitamin. Do đó, bổ sung sắt là một phần của việc bổ sung nhiều vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai.

Ý nghĩa đối với mẹ và thai nhi

Mặc dù một trong những mục tiêu chính của WHO là phòng ngừa và điều trị thiếu máu trong thai kỳ, nhưng đây vẫn là vấn đề chưa được đánh giá đúng mức ở các nước đang phát triển với các tác động bất lợi khác nhau tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian thiếu máu cũng như giai đoạn thai kỳ. WHO phân loại thiếu máu nhẹ khi Hb là 10–10,9mg/dl, trung bình khi mức Hb là 7–7,9mg/dl và nặng khi mức Hb <7mg/dl. Kết luận của một số nghiên cứu vẫn còn gây tranh cãi về mối liên quan giữa thiếu máu nhẹ và kết quả bất lợi đối với mẹ và thai nhi, dẫn đến thực tế là thiếu máu nhẹ mãn tính có thể dẫn đến quá trình mang thai bình thường và chuyển dạ mà không có bất kỳ hậu quả bất lợi nào. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng thiếu sắt có thể ảnh hưởng đến quá trình tạo myelin khiếm khuyết ở trẻ sơ sinh, do đó tình trạng thiếu máu do thiếu sắt gây ra sẽ gây ra những khiếm khuyết lâu dài trong quá trình phát triển tinh thần và hiệu suất, có thể làm suy yếu thêm khả năng học tập của trẻ. Hơn nữa, việc điều trị thiếu máu nhẹ sẽ ngăn ngừa các dạng thiếu máu vừa và nặng, có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tử vong và bệnh tật ở thai nhi và mẹ, đòi hỏi phải điều trị bằng liều sắt cao hơn. Do đó, mọi trường hợp thiếu máu nên được điều trị trong thai kỳ, để ngăn ngừa các kết cục bất lợi ở trẻ sơ sinh liên quan đến rối loạn này, xem xét ngưỡng <11mg/dl, ngưỡng cắt tốt để duy trì Hb tối ưu (10–12g/dl) trong suốt thai kỳ với kết quả chung tốt hơn.

Nhóm tư vấn quốc tế về thiếu máu dinh dưỡng, WHO và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc báo cáo rằng nên bổ sung sắt cho tất cả phụ nữ mang thai, vì nhu cầu sắt trong thai kỳ khó đáp ứng chỉ bằng chế độ ăn uống, và ở những khu vực có tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt >40%, việc bổ sung nên tiếp tục trong giai đoạn hậu sản.

Ngay cả CDC cũng đề xuất bổ sung sắt trong thai kỳ để ngăn ngừa thiếu máu do thiếu sắt. Những lý do chính gây thiếu sắt:

Mất máu mãn tính

• Chảy máu kinh nguyệt nhiều hoặc kéo dài.
• Chảy máu đường tiêu hóa.

Nhu cầu sắt tăng

• Mang thai và cho con bú.
• Tuổi vị thành niên.

Giảm lượng sắt hấp thụ

• Ăn chay hoặc chế độ ăn uống mất cân bằng.
• Rối loạn ăn uống.
• Chán ăn do bệnh (ung thư).

Giảm hấp thu sắt

• Kém hấp thu (viêm teo dạ dày mãn tính).
• Các bệnh viêm mãn tính hoặc ác tính (HAMP).

Thiếu máu ở phụ nữ mang thai được coi là có hại cho sự phát triển của thai. Trẻ nhẹ cân khi sinh và sinh non liên tục có liên quan đến tình trạng thiếu máu khi mang thai. Người ta đã chứng minh được nguy cơ sinh non tăng đáng kể trong trường hợp thiếu máu ở tam cá nguyệt thứ hai. Điều này có thể được giải thích là do tình trạng thiếu oxy mãn tính do thiếu máu, có thể gây ra phản ứng căng thẳng, dẫn đến sản xuất hormone giải phóng corticotropin (CRH), nồng độ cao của hormone này được xác định là yếu tố nguy cơ chính gây sinh non. Ngoài ra, nguy cơ sinh non có thể tăng do tổn thương oxy hóa đối với hồng cầu và đơn vị nhau thai.

Ngoại trừ tam cá nguyệt đầu tiên, tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai làm tăng đáng kể tỷ lệ sinh non. Mối liên quan này có vẻ mạnh nhất ở tam cá nguyệt thứ ba. Có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan tương tự. Kumar và cộng sự và Monika và cộng sự đã tìm thấy mối liên quan như vậy khi các bà mẹ bị thiếu máu nghiêm trọng, tức là Hb <7,0g/dl.

Hơn nữa, một vấn đề quan trọng là nguy cơ tăng trưởng chậm và suy giảm phát triển về tinh thần và vận động ở trẻ sinh non. Ngoài ra, sinh non được coi là nguyên nhân tử vong thường gặp ở trẻ sơ sinh.

Rasmussen và cộng sự đã báo cáo mối quan hệ nghịch đảo giữa giá trị Hb tam cá nguyệt thứ hai và cân nặng khi sinh. Hb tam cá nguyệt thứ ba là một yếu tố quan trọng trong việc xác định cân nặng khi sinh. Người ta biết rằng thai nhi phát triển nhanh trong tam cá nguyệt thứ ba. Nhu cầu về sắt và các vi chất dinh dưỡng khác cũng cao nhất trong cùng tam cá nguyệt. Điều này có thể giải thích mối liên quan giữa Hb tam cá nguyệt thứ ba và cân nặng khi sinh thấp.

Một nghiên cứu của Colomer cho thấy nguy cơ thiếu máu tăng (gấp 5,7 lần) ở trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bà mẹ bị thiếu máu trong quá trình chuyển dạ, so với những bà mẹ không bị thiếu máu; và một số bài báo đã báo cáo mối tương quan giữa tình trạng thiếu máu của bà mẹ và điểm Apgar thấp hơn khi sinh. Trên thực tế, trong một nghiên cứu với 102 bà mẹ Ấn Độ, Rusia đã chứng minh rằng mức Hb cao hơn trong quá trình chuyển dạ có liên quan đến điểm Apgar tốt hơn và sau đó làm giảm nguy cơ ngạt thở khi sinh và khuyết tật của trẻ.

Bổ sung sắt sớm hơn và duy trì Hb tối ưu (10–12g/dl) trong suốt thai kỳ có kết quả chung tốt hơn đối với tình trạng sinh non và trẻ nhẹ cân khi sinh.

Tình trạng huyết học được cải thiện trong thời kỳ mang thai cũng có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở những phụ nữ bị xuất huyết trước khi sinh hoặc sau sinh và dẫn đến tình trạng sắt được cải thiện trong thời kỳ hậu sản. Giảm tình trạng thiếu máu do thiếu sắt có thể là một công cụ quan trọng, trước tiên, vì ở phụ nữ, nó sẽ cải thiện lượng sắt dự trữ của trẻ sơ sinh và hơn nữa, vì có bằng chứng cho thấy tình trạng sắt ở trẻ nhỏ có thể dự đoán nguy cơ mắc bệnh sốt rét và có thể là nguy cơ mắc các bệnh do vi khuẩn xâm lấn.

Hậu quả của tình trạng thiếu sắt trong thai kỳ và sau sinh:

Hậu quả của tình trạng thiếu sắt trong thai kỳ

• Thiếu nhau thai mạn tính.
• Suy giảm chức năng thể chất.
• Tăng suy tim và tử vong liên quan.
• Nguy cơ mắc bệnh tật hoặc tử vong nghiêm trọng ở bà mẹ sau khi xuất huyết sau sinh.
• Thiếu nhau thai mạn tính.

Hậu quả của tình trạng thiếu sắt trong thời kỳ hậu sản

• Giảm sản xuất sữa, thời gian cho con bú ngắn hơn.
• Trầm cảm sau sinh, mất ổn định cảm xúc.
• Suy giảm chức năng thể chất.

Thiếu máu là một trong những nguyên nhân gây khuyết tật hàng đầu thế giới và do đó là một  vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu nghiêm trọng nhất. Trên thực tế, nó liên quan đến các vấn đề về bệnh tật khác và tử vong, nhưng chủ yếu có thể là cơ sở khiến phụ nữ không có khả năng phản ứng với tình trạng mất máu sau sinh, do đó dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và thời gian thiếu máu cũng như giai đoạn mang thai, có thể có các hậu quả khác nhau bao gồm trẻ nhẹ cân và sinh non. Điều trị thiếu máu nhẹ giúp ngăn ngừa các dạng thiếu máu nghiêm trọng hơn, có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tử vong và bệnh tật ở thai nhi và mẹ tăng cao.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)