Bệnh não trắng đa ổ tiến triển là một bệnh mất myelin nghiêm trọng, tiến triển, gây tử vong, biểu hiện ở sự suy giảm miễn dịch. Bệnh não trắng đa ổ tiến triển (PML) là một tình trạng thần kinh do virus JC gây ra. PML là một bệnh mất myelin ảnh hưởng chủ yếu đến hệ thần kinh trung ương. Ở hầu hết các cá nhân, đây vẫn là một bệnh nhiễm trùng tiềm ẩn, tuy nhiên, nó đặc biệt nguy hiểm ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý ức chế miễn dịch như AIDS, người sau ghép tạng đặc và tủy xương, bệnh ác tính và các tình trạng viêm mãn tính, bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp kháng vi-rút vì liệu pháp này có thể kích thích phục hồi miễn dịch. Một số kháng thể đơn dòng, cụ thể là natalizumab được sử dụng trong điều trị bệnh đa xơ cứng cũng có thể gây ra PML.

Nguyên nhân

do Virus JC tiềm ẩn trong hầu hết các vật chủ có khả năng miễn dịch và hiếm khi biểu hiện bệnh lý. Tuy nhiên, ở những vật chủ bị ức chế miễn dịch, sự kết hợp giữa phản ứng tế bào kém của vật chủ cùng với sự tái hoạt động của virus thứ cấp do tái tổ hợp gen dẫn đến bệnh hoạt động. Bệnh não trắng đa ổ tiến triển có thể xảy ra trong bối cảnh hội chứng phục hồi miễn dịch. 

PML được biết là xảy ra sau khi điều trị bằng kháng thể đơn dòng, cụ thể là natalizumab, rituximab, efalizumab và eculizumab. Những loại thuốc này được sử dụng để điều trị các tình trạng tự miễn dịch như bệnh đa xơ cứng, bệnh Crohn, bệnh vẩy nến và bệnh lupus. 

Dịch tễ học

Hầu hết các trường hợp bệnh não trắng đa ổ tiến triển xảy ra như một sự tái hoạt của nhiễm virus JC tiềm ẩn, có triệu chứng ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng, người nhận ghép tạng, những người mắc bệnh ác tính về huyết học và gần đây là những người trải qua điều trị bằng kháng thể đơn dòng như natalizumab.  

Phương pháp chẩn đoán

Công thức máu thường quy và xét nghiệm HIV PCR được chỉ định để xác định nguyên nhân gây ra tình trạng suy giảm miễn dịch dẫn đến tái hoạt động của virus JC. Đánh giá các phát hiện bất thường về thần kinh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như những người mắc AIDS, bắt đầu bằng hình ảnh chụp X-quang. Hình ảnh tăng cường tương phản với CT hoặc MRI hỗ trợ bác sĩ lâm sàng xác định sự hiện diện của thay đổi viêm và hiệu ứng khối. Những phát hiện này không có trong PML và sự hiện diện của chúng sẽ chỉ ra một chẩn đoán thay thế như viêm não do toxoplasma hoặc u lympho CNS nguyên phát.

PML xuất hiện dưới dạng tổn thương hợp lưu giảm mật độ trên CT mà không có hiệu ứng khối, tăng độ tương phản hoặc nguy cơ thoát vị. Trên MRI, chúng xuất hiện dưới dạng các vùng tín hiệu giảm trên hình ảnh có trọng số T1. MRI có độ tương phản cho thấy tổn thương tăng tín hiệu trên hình ảnh có trọng số T2, đặc biệt là ở các tổn thương dưới vỏ não, vùng quanh não thất và tổn thương giới hạn ở tiểu não.

Trong PML-IRIS, bệnh nhân có tình trạng thần kinh xấu đi sau khi bắt đầu ART hoặc sau khi giảm liệu pháp ức chế miễn dịch, những thay đổi về viêm sẽ theo sau và sẽ cho thấy sự tăng cường độ tương phản, phù nề và hiệu ứng khối lượng trên hình ảnh MRI. Những phát hiện MRI tương tự được nhận thấy ở những bệnh nhân phát triển PML sau liệu pháp natalizumab. Phân lập DNA JCV CSF bằng PCR xác nhận chẩn đoán PML. Trong PML-IRIS, DNA CSF đối với JCV có thể âm tính do hệ thống miễn dịch có khả năng chống lại sự sao chép của vi-rút sao cho không thể phát hiện được trên xét nghiệm vi-rút. 

Hướng điều trị hiện nay

Hiện nay, phương pháp điều trị hiệu quả để chữa khỏi hoàn toàn bệnh não trắng đa ổ tiến triển vẫn chưa được tìm thấy. Mặc dù các loại thuốc như cidofovir, cytarabine và mefloquine đã được nghiên cứu, nhưng chúng không cho thấy có lợi về mặt lâm sàng trong điều trị PML. Hiện nay, việc điều trị được hướng tới các nỗ lực nhằm tăng cường phản ứng miễn dịch thích ứng và các phương pháp để đạt được mục tiêu này khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Ở những bệnh nhân HIV, nên bắt đầu HAART ngay lập tức. Ở những bệnh nhân ghép tạng, việc sử dụng nhiều liệu pháp ức chế miễn dịch có thể bị hạn chế trong khi cân nhắc các rủi ro của việc đào thải ghép. Ở PML do sử dụng natalizumab, nên ngừng liệu pháp và chuyển sang liệu pháp trao đổi huyết tương như một phương tiện điều trị. Một số nghiên cứu đã khám phá những lợi ích của việc tăng cường phản ứng miễn dịch thích ứng bằng cách sử dụng vắc-xin tế bào dạng sợi. Các tế bào dạng sợi được gắn với kháng nguyên JC có thể tạo ra phản ứng CD8 đáng kể, điều này đã chứng minh khả năng sống sót kéo dài ở những bệnh nhân PML. Những nghiên cứu này được thực hiện trên ba bệnh nhân PML và do đó vẫn cần có thêm các nghiên cứu với nhóm lớn hơn để đảm bảo việc sử dụng các tác nhân này.

Về điều trị PML IRIS, tình trạng thần kinh được cải thiện khi ngừng liệu pháp ART. Một số nghiên cứu đã chỉ ra kết quả khả quan khi điều trị bằng steroid. Tuy nhiên, việc ngừng liệu pháp kháng vi-rút có thể làm tăng tải lượng vi-rút và dẫn đến kháng thuốc kháng vi-rút. PML IRIS có nguy cơ đáng kể về hiệu ứng khối và thoát vị, do đó có thể sử dụng glucocorticoid trong trường hợp có các biến chứng như vậy để chống lại tổn thương do tái tạo miễn dịch gây ra. Đi tới: Chẩn đoán phân biệt Khi xem xét các chẩn đoán phân biệt đối với đánh giá thần kinh bất thường ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, các khả năng bao gồm viêm não do toxoplasma, u lympho CNS nguyên phát, PML, bệnh não HIV và viêm não CMV. Theo quan điểm lâm sàng, PML có thể biểu hiện dưới dạng các khiếm khuyết thần kinh khu trú ở các thông số cảm giác, vận động hoặc thị giác. Do đó, biểu hiện này tương tự như biểu hiện của Toxoplasma và u lympho CNS nguyên phát và cần phân biệt bằng các phương tiện X quang. Mặc dù biểu hiện giống với PML, nhưng về mặt X quang, PML không đối xứng, phân định rõ và không tăng cường độ tương phản mà không có hiệu ứng khối, trong khi cả Toxoplasma và PCNL đều biểu hiện dưới dạng tổn thương tăng cường độ tương phản. Hơn nữa, xét nghiệm dịch não tủy trong trường hợp PCNL có thể cho kết quả dương tính với vi-rút Epstein Barr. Tổn thương không tăng cường độ tương phản được thấy trong bệnh PML, viêm não CMV và bệnh não HIV. Do đó, cần phân biệt các tình trạng này với nhau. Bệnh não do HIV thường biểu hiện dưới dạng khiếm khuyết về nhận thức và không biểu hiện dấu hiệu của khiếm khuyết thần kinh khu trú. Hơn nữa, đánh giá về mặt X quang sẽ cho thấy các tổn thương đối xứng, ranh giới không rõ ràng. Bệnh não do HIV cũng sẽ cho thấy bằng chứng về tải lượng vi-rút HIV dương tính khi xét nghiệm dịch não tủy. Viêm não CMV là một chẩn đoán phân biệt cần được xem xét. Biểu hiện của nó giống với PML và các tổn thương không tăng cường độ tương phản được ghi nhận trên MRI. Tuy nhiên, hình ảnh chụp X quang khác với PML. Chụp MRI cho thấy các vi hạt khuếch tán đa ổ ở vỏ não, hạch nền, thân não và tiểu não.

Tái phát bệnh đa xơ cứng ở những bệnh nhân đang điều trị MS bằng natalizumab đòi hỏi phải phân biệt với PML. Vì cả hai bệnh đều là quá trình mất myelin, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng có thể chồng chéo lên nhau và có thể khó phân biệt giữa hai thực thể bệnh này. Tuy nhiên, chụp X quang lại khác biệt rõ rệt và có thể hữu ích trong việc xác định PML do natalizumab gây ra. Các tổn thương PML lớn hơn, tăng tín hiệu và đơn ổ so với bản chất đa ổ, giảm tín hiệu của các tổn thương MS điển hình. Đi tới: Tiên lượng PML là một căn bệnh tiến triển và gây tử vong. Hiện nay, mục tiêu chính của điều trị là cải thiện cơ hội sống sót. Các yếu tố cải thiện tỷ lệ sống sót bao gồm tải lượng vi-rút thấp của vi-rút JC trong các mẫu dịch não tủy PCR, số lượng CD4 cao và tăng cường độ tương phản trên hình ảnh chụp X quang. Hơn nữa, ở những bệnh nhân mắc AIDS, việc bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút đã được biết là có thể cải thiện tỷ lệ sống sót. Đáp ứng miễn dịch tế bào thích ứng mạnh mẽ là một chỉ báo tốt về khả năng sống sót kéo dài, bằng chứng là sự hiện diện của các tế bào lympho CTL đặc hiệu PML trong huyết thanh của những bệnh nhân đã hồi phục sau PML. Trong số những người được ghép tạng phát triển PML, người ta thấy rằng những người đã trải qua ghép tế bào gốc tạo máu có tỷ lệ tử vong thấp hơn và tỷ lệ sống sót cao hơn so với những bệnh nhân đã trải qua ghép tạng rắn. Đối với những bệnh nhân phát triển PML do natalizumab gây ra, tỷ lệ sống sót được cải thiện đã được ghi nhận ở những bệnh nhân có một số yếu tố tiên lượng nhất định, bao gồm tuổi trẻ hơn, tải lượng vi-rút JC thấp, giảm rối loạn chức năng thần kinh trước khi bắt đầu điều trị và khối lượng tăng cao trên hình ảnh chụp cản quang. Ở những bệnh nhân phát triển PML-IRIS sau liệu pháp kháng vi-rút, việc sử dụng steroid và chụp MRI tăng cường độ tương phản là những chỉ số tiên lượng tốt cho sự sống còn. 

Biến chứng

PML là một bệnh lý mất myelin nghiêm trọng, tiến triển, đa ổ, và gây tử vong trong hầu hết các trường hợp. Liệu pháp hiện tại hướng đến việc kéo dài tỷ lệ sống sót. Tái tạo myelin không xảy ra và bệnh nhân có thể phát triển các biến chứng về lâu dài. Những biến chứng này chủ yếu là thần kinh và bao gồm suy giảm nhận thức, khiếm khuyết cảm giác, khiếm khuyết vận động và rối loạn phối hợp. 

Ngăn chặn và Giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân và gia đình của họ, những người biết về tình trạng suy giảm miễn dịch của mình, phải được giáo dục về các rủi ro của PML. Đặc biệt, bệnh nhân AIDS nên được khuyến khích tuân thủ liệu pháp kháng vi-rút và các vấn đề không tuân thủ cần được giải quyết với bác sĩ chăm sóc chính. Trong trường hợp có các triệu chứng thần kinh bất thường như thay đổi về nhận thức, chức năng vận động hoặc cảm giác, dáng đi và thị lực, các bác sĩ lâm sàng phải được cảnh báo về tầm quan trọng của các triệu chứng như vậy kết hợp với tiền sử suy giảm miễn dịch. Đi tới: Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe Bệnh não trắng đa ổ tiến triển xuất hiện ở những bệnh nhân có hệ thống miễn dịch bị ức chế. Vì đây là tình trạng gây tử vong và các phác đồ điều trị đã được khám phá cho đến nay vẫn chưa được chứng minh là có hiệu quả, nên việc đánh giá những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch thường xuyên là rất quan trọng. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá những bệnh nhân mắc AIDS, bệnh ác tính, người nhận ghép tạng, những người mắc bệnh MS hoặc bệnh Crohn và xác định các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh bất thường. Vì các triệu chứng xuất hiện theo cách bán cấp tính nên việc chú ý chặt chẽ đến tiền sử và khám có thể đưa ra chẩn đoán sớm trong quá trình mắc bệnh.

Mặc dù các phác đồ điều trị vẫn đang được nghiên cứu, việc xác định sớm và bắt đầu ART ở bệnh nhân AIDS đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót. Việc cảnh báo các bác sĩ thần kinh và chuyên gia về bệnh truyền nhiễm về những lo ngại của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính có thể có lợi trong việc xác định liệu trình quản lý tối ưu. Tại thời điểm này, các dược sĩ, y tá và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác đóng góp vào các quyết định liên ngành. Do đó, giao tiếp liên ngành là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân mắc PML.

BS. Nguyễn Yến (Thọ Xuân Đường)