Sự thiếu hụt vitamin D dường như đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh còi xương ở trẻ nhỏ. Trẻ em bị còi xương thường có biểu hiện với cổ tay mở rộng hoặc chuỗi tràng hạt, suy dinh dưỡng cấp tính và chậm phát triển là những bệnh đi kèm phổ biến. Kiểu hình của bệnh còi xương khác biệt về mặt lâm sàng và sinh hóa so với bệnh còi xương do thiếu canxi, đây là dạng phổ biến hơn được báo cáo ở một số khu vực châu Phi. Điều này có ý nghĩa quan trọng đối với việc điều trị, vì chỉ riêng việc bổ sung canxi đã được chứng minh là đủ để điều trị bệnh còi xương do thiếu canxi. Hơn nữa, trong bối cảnh này, suy dinh dưỡng cấp tính có liên quan đến mức vitamin D tương đối thấp và 33% trẻ mắc suy dinh dưỡng cấp tính nặng có mức vitamin D tuyệt đối nằm trong phạm vi thiếu hụt.

Định nghĩa và giới thiệu

Còi xương là một căn bệnh ở trẻ em xảy ra do sự thất bại trong quá trình điều hòa apoptosis của tế bào sụn và thiếu khoáng hóa ở các sụn tăng trưởng của xương dài. Trẻ em phát triển nhiều loại dị tật về xương khác nhau tùy theo độ tuổi và giai đoạn phát triển, bao gồm: Có cổ tay mở rộng (100%) và chuỗi tràng hạt (90%), trái ngược với đặc điểm chi dưới (19%). Tình trạng chậm phát triển (52%), suy dinh dưỡng cấp tính (71%) và thấp còi (62%) là phổ biến. Suy giảm tăng trưởng tuyến tính và chậm phát triển là phổ biến. Trẻ nhỏ hơn có thể bị hạ canxi máu có triệu chứng. 

Trên toàn thế giới, nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh còi xương là do thiếu vitamin D, dẫn đến cường cận giáp thứ phát và mất phosphate qua thận tiến triển. Vitamin D có thể được tổng hợp ở da trong một quá trình phụ thuộc vào sự tiếp xúc với ánh sáng mặt trời hoặc có nguồn gốc từ một số nguồn thực phẩm tương đối hạn chế, bao gồm lòng đỏ trứng và dầu cá. Sự thiếu hụt thường là kết quả của việc tiếp xúc không đủ với ánh nắng mặt trời, có thể xảy ra do sống ở vĩ độ trung bình hoặc cao. Ở các vùng khí hậu nhiệt đới hoặc cận nhiệt đới, nhìn chung có nhiều sự tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhưng tình trạng thiếu vitamin D có thể phát sinh liên quan đến các yếu tố nguy cơ như sắc tố da sẫm màu hơn, ô nhiễm không khí và che phủ da vì lý do tôn giáo hoặc văn hóa. Tuy nhiên, ở những nơi như vậy, thiếu vitamin D có thể không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra bệnh còi xương. Các nghiên cứu từ một số quốc gia châu Phi cận Sahara cho thấy tình trạng thiếu canxi mãn tính trong chế độ ăn uống là nguyên nhân gây bệnh còi xương và đã chứng minh việc chữa trị bằng dinh dưỡng chỉ bằng việc bổ sung canxi (Thacher và cộng sự, 1999; Pettifor, 2004; Prentice và cộng sự, 2008; Braithwaite và cộng sự., 2016 ). Nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố, vì thiếu canxi có xu hướng làm trầm trọng thêm tác động của tình trạng vitamin D cận biên và có thể tương tác hơn nữa với các tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng khác, chẳng hạn như thiếu sắt.

Một số báo cáo gần đây nhấn mạnh sự tồn tại của gánh nặng bệnh còi xương đáng kể ở trẻ em, hầu hết trẻ em mắc bệnh còi xương được xác định trên lâm sàng đều dưới 2 tuổi và bệnh còi xương có liên quan đến suy dinh dưỡng cấp tính và chậm phát triển. Thông qua đánh giá chi tiết về chế độ ăn uống và sinh hóa trên lâm sàng cung cấp bằng chứng cho thấy sự thiếu hụt cả canxi và vitamin D có thể đóng một vai trò trong nguyên nhân gây bệnh còi xương. Bởi vì suy dinh dưỡng có thể che giấu các đặc điểm lâm sàng của bệnh còi xương, các đặc điểm sinh hóa cho thấy nguy cơ còi xương ở trẻ em bị suy dinh dưỡng cấp tính ở các mức độ khác nhau. Để đạt được mục tiêu này, chứng minh mối liên quan giữa tình trạng thiếu hụt vitamin D cận lâm sàng và tình trạng gầy mòn nghiêm trọng.

Kiểu hình lâm sàng và sinh hóa bệnh còi xương

Hầu hết trẻ em bị còi xương có cổ tay mở rộng và chuỗi tràng hạt trái ngược với các đặc điểm chi dưới (Bảng  1). Tình trạng chậm phát triển, suy dinh dưỡng cấp tính và còi cọc là phổ biến.

Trẻ bị còi xương có tình trạng giảm canxi máu, giảm phosphat máu tương đối và có 25(OH)D thấp so với nhóm chứng,  ALP và PTH tăng cao. Bệnh còi xương không liên quan đến tình trạng tăng 1,25(OH)2D (như đã được báo cáo ở bệnh còi xương do thiếu canxi) và không có sự khác biệt có thể phát hiện được về các dấu hiệu viêm (CRP và AGP) hoặc trong lượng canxi hoặc phốt phát trong chế độ ăn uống giữa các trẻ em. với còi xương và còi xương. Mặc dù một số trẻ bị còi xương có nồng độ 25(OH)D rất thấp nhưng sáu (29%) trong số đó có nồng độ trên 30 nmol/L. 25(OH)D không liên quan đến tuổi tác. Để khám phá nguyên nhân gây ra bệnh còi xương ở những đứa trẻ này, lập biểu đồ lượng canxi tiêu thụ trong chế độ ăn khi không bú mẹ so với huyết thanh 25(OH)D. Hầu hết trẻ em bị còi xương trong bối cảnh nồng độ 25(OH)D huyết thanh cao hơn có lượng canxi hấp thụ dưới mức tiêu thụ chất dinh dưỡng tham chiếu thấp hơn đại diện là 240 mg/ngày, nhưng tỷ lệ này (3 trong số 5, 60%) không khác biệt đáng kể so với tỷ lệ trẻ đối chứng có lượng canxi hấp thụ thấp (82%, p  = 0,58; . Những người không có nồng độ 25(OH)D thấp có mức cảm ứng ALP và PTH ít hơn đáng kể.

Mối liên quan giữa các biến số nhân trắc và sinh hóa ở trẻ không bị còi xương

Trong số những trẻ mắc SAM, chín trẻ mắc bệnh kwashiorkor có đặc điểm sinh hóa khác với những trẻ bị suy nhược nghiêm trọng (MUAC <115 mm): kwashiorkor có liên quan đến lượng albumin và ALP thấp hơn, đồng thời với 25(OH)D và CRP cao hơn . Để đánh giá mối quan hệ giữa các biến số sinh hóa và mức độ gầy còm (WLZ và MUAC) và suy dinh dưỡng thấp còi (LAZ), chúng tôi đã thực hiện hồi quy tuyến tính loại trừ những trẻ bị còi xương. Mức độ lãng phí (WLZ) và MUAC tuyệt đối có liên quan đến nồng độ canxi, phosphat, 25(OH)D và 1,25(OH) 2 D được điều chỉnh trong huyết thanh thấp hơn. Tình trạng còi cọc (được điều chỉnh theo độ tuổi) cũng liên quan đến lượng phosphate thấp hơn (Bảng  3). Ba mươi ba phần trăm trẻ gầy còm nghiêm trọng (MUAC <115 mm) có nồng độ 25(OH)D (<30 nmol/L) thấp cho thấy nguy cơ thiếu vitamin D tăng lên, và 25% nữa cho thấy thiếu hụt (30 đến 50nmol/L).

Kết luận

Một số trẻ bị còi xương mà không có bằng chứng sinh hóa về tình trạng thiếu vitamin D. Mặc dù đặc điểm lâm sàng và nhân khẩu học của nhóm này tương tự như trẻ em bị còi xương và có chỉ số 25(OH)D thấp, tần suất bệnh nặng trên X quang và cường cận giáp thứ phát thấp hơn và bằng chứng sinh hóa về tăng chu chuyển xương ít mạnh hơn. Khó đánh giá xem những đứa trẻ này có tiền sử bệnh còi xương, đã lành bệnh hay “nhẹ” hay không, nhưng chúng minh họa thực tế là chỉ riêng chẩn đoán lâm sàng không phản ánh được tính không đồng nhất trong sinh lý bệnh cơ bản và cường độ hoạt động của bệnh theo cách có thể có ý nghĩa đối với việc điều trị. Hiện tại, phương pháp chấm điểm bằng X quang của Thacher được thiết kế và xác nhận ở trẻ lớn hơn 12 tháng tuổi có khả năng di chuyển độc lập, bệnh còi xương ảnh hưởng đến trẻ nhỏ và có liên quan đến tần suất chậm phát triển vận động cao. Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng theo địa lý, độ tuổi và tình trạng phát triển là những điều kiện tiên quyết cần thiết để hiểu dịch tễ học và đo lường gánh nặng của bệnh còi xương. Không có đề cập nào đến bệnh còi xương trong Sách bỏ túi về Chăm sóc bệnh viện cho trẻ em của Tổ chức Y tế Thế giới hoặc Sổ tay IMCI (Quản lý tổng hợp bệnh ở trẻ em) và những dữ liệu đó sẽ giúp cải thiện nhận thức về bệnh còi xương như một mối quan tâm đáng kể ở trẻ em toàn cầu (Tổ chức Y tế Thế giới, 2005; Tổ chức Y tế Thế giới, 2013).

Bị bệnh còi xương mà nguyên nhân chủ yếu là do thiếu vitamin D và có khả năng cần bổ sung vitamin D để hồi phục hoàn toàn. Việc phát triển các công cụ tiêu chuẩn hóa để chẩn đoán bệnh còi xương ở nhóm tuổi này có thể giúp xác định gánh nặng bệnh tật phải là ưu tiên lâm sàng và điều trị. 

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)