1. Đại cương

Glocom là một nhóm bệnh lý thần kinh thị giác mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng tổn thương tiến triển của đầu dây thần kinh thị, làm mất thị trường không hồi phục và có thể dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục trên thế giới.

Về bản chất, glocom không chỉ đơn thuần là bệnh do tăng nhãn áp mà còn là một quá trình thoái hóa thần kinh. Trong bệnh lý này, các tế bào hạch võng mạc bị tổn thương và chết theo cơ chế apoptosis, từ đó làm suy giảm dần khả năng dẫn truyền tín hiệu thị giác. Tăng nhãn áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, tuy nhiên vẫn có những trường hợp glocom xảy ra khi nhãn áp nằm trong giới hạn bình thường.

Điểm nguy hiểm của glocom là bệnh thường tiến triển âm thầm, đặc biệt ở giai đoạn sớm hầu như không có triệu chứng rõ ràng. Người bệnh có thể vẫn nhìn trung tâm tốt trong thời gian dài, trong khi thị trường ngoại vi đã bị tổn thương. Vì vậy, glocom thường được gọi là “kẻ cướp thị lực thầm lặng”.

2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Glocom là bệnh lý có xu hướng gia tăng theo tuổi. Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi 40–80 vào khoảng 3,5–4%. Năm 2020 ước tính có khoảng 76 triệu người mắc glocom và con số này được dự báo có thể vượt trên 111 triệu người vào năm 2040.

Trong các thể bệnh, glocom góc mở nguyên phát là dạng thường gặp nhất, chiếm phần lớn các trường hợp. Glocom góc đóng gặp nhiều hơn ở người châu Á và thường có nguy cơ gây mất thị lực nhanh hơn nếu không được xử trí kịp thời.

Một vấn đề đáng lo ngại là nhiều bệnh nhân không biết mình mắc bệnh, do glocom giai đoạn đầu thường không gây đau, không đỏ mắt và không làm giảm thị lực trung tâm rõ rệt. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ bệnh nhân chưa được chẩn đoán có thể rất cao do thiếu tầm soát định kỳ và nhận thức cộng đồng còn hạn chế.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc glocom gồm: tuổi trên 40, tiền sử gia đình có người mắc glocom, tăng nhãn áp, cận thị, viễn thị, giác mạc mỏng, đái tháo đường, tăng huyết áp và sử dụng corticoid kéo dài.

3. Cơ chế bệnh sinh

Trong điều kiện bình thường, thủy dịch được thể mi sản xuất, đi từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng, sau đó thoát ra ngoài chủ yếu qua lưới bè – ống Schlemm và một phần qua đường màng bồ đào – củng mạc. Khi sự thoát lưu thủy dịch bị cản trở, nhãn áp có thể tăng lên, gây áp lực lên đầu dây thần kinh thị.

Tăng nhãn áp kéo dài làm biến dạng vùng lá sàng, tổn thương các sợi trục thần kinh và làm mất dần lớp sợi thần kinh võng mạc. Bên cạnh đó, glocom còn liên quan đến nhiều cơ chế khác như giảm tưới máu đầu dây thần kinh thị, rối loạn tự điều hòa mạch máu, stress oxy hóa, yếu tố di truyền và rối loạn chuyển hóa.

Do vậy, điều trị glocom không chỉ là hạ nhãn áp đơn thuần mà còn cần theo dõi lâu dài sự tiến triển của tổn thương thần kinh thị và chức năng thị giác.

4. Phân loại và biểu hiện lâm sàng

Glocom có nhiều thể bệnh khác nhau. Glocom góc mở nguyên phát là thể phổ biến nhất, thường diễn tiến chậm, góc tiền phòng vẫn mở nhưng dòng thoát thủy dịch bị cản trở ở mức vi thể. Người bệnh thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu, sau đó xuất hiện mất thị trường ngoại vi, nhìn thu hẹp như “nhìn qua ống” và cuối cùng có thể giảm thị lực trung tâm.

Glocom góc đóng xảy ra khi góc tiền phòng bị đóng, làm cản trở đường thoát thủy dịch. Trường hợp cấp tính là một cấp cứu nhãn khoa, biểu hiện bằng đau mắt dữ dội, đỏ mắt, nhìn mờ, thấy quầng sáng quanh đèn, đau đầu, buồn nôn hoặc nôn. Khi khám có thể thấy nhãn áp tăng rất cao, giác mạc phù và đồng tử giãn phản xạ kém.

Ngoài ra còn có glocom nhãn áp bình thường, trong đó nhãn áp không vượt quá giới hạn thông thường nhưng vẫn có tổn thương thần kinh thị; glocom thứ phát do viêm màng bồ đào, chấn thương, corticoid hoặc bệnh lý thủy tinh thể; và glocom bẩm sinh do bất thường phát triển góc tiền phòng, thường biểu hiện bằng chảy nước mắt, sợ ánh sáng và giác mạc to.

5. Chẩn đoán

Chẩn đoán glocom cần dựa trên sự kết hợp giữa nhãn áp, hình thái gai thị, thị trường và cấu trúc võng mạc. Không nên chỉ dựa vào một chỉ số đơn lẻ, vì có bệnh nhân nhãn áp cao nhưng chưa có tổn thương glocom, trong khi một số bệnh nhân glocom lại có nhãn áp bình thường.

Các phương pháp chẩn đoán thường dùng gồm đo nhãn áp, soi đáy mắt, đo thị trường, chụp cắt lớp quang học OCT và soi góc tiền phòng. Đo nhãn áp bằng phương pháp Goldmann applanation tonometry được xem là tiêu chuẩn vàng. Soi đáy mắt giúp đánh giá tỷ lệ lõm/đĩa, sự mất đối xứng hai mắt, xuất huyết gai thị và teo lớp sợi thần kinh.

Đo thị trường có vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng thị giác, đặc biệt giúp phát hiện ám điểm cung và mất thị trường ngoại vi. OCT giúp đo độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc, phát hiện tổn thương cấu trúc sớm, đôi khi trước khi người bệnh có biểu hiện bất thường rõ trên thị trường. Soi góc tiền phòng giúp phân biệt glocom góc mở và góc đóng, từ đó định hướng điều trị phù hợp.

6. Điều trị

Mục tiêu điều trị glocom là hạ nhãn áp đến mức nhãn áp đích, làm chậm hoặc ngăn tiến triển tổn thương thần kinh thị và bảo tồn thị lực còn lại cho người bệnh. Hiện nay, điều trị không thể phục hồi phần thị lực đã mất, vì vậy phát hiện sớm và kiểm soát lâu dài có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.

Điều trị nội khoa thường là lựa chọn đầu tay, bao gồm các nhóm thuốc nhỏ mắt như prostaglandin analogs, beta-blockers, alpha-agonists và thuốc ức chế carbonic anhydrase. Prostaglandin analogs thường được dùng một lần mỗi ngày, có tác dụng tăng thoát thủy dịch và hạ nhãn áp hiệu quả. Beta-blockers làm giảm sản xuất thủy dịch, trong khi alpha-agonists vừa giảm sản xuất vừa tăng thoát thủy dịch.

Điều trị laser được chỉ định trong một số trường hợp, chẳng hạn laser trabeculoplasty trong glocom góc mở hoặc laser iridotomy trong glocom góc đóng. Khi điều trị thuốc và laser không đủ kiểm soát bệnh, người bệnh có thể cần phẫu thuật như cắt bè củng giác mạc, đặt van dẫn lưu hoặc phẫu thuật glocom ít xâm lấn.

Riêng glocom góc đóng cấp cần được xử trí khẩn cấp để nhanh chóng hạ nhãn áp, giảm đau, bảo vệ thần kinh thị và ngăn nguy cơ mù lòa.

7. Quản lý lâu dài

Glocom là bệnh mạn tính, tiến triển suốt đời và không thể chữa khỏi hoàn toàn. Vì vậy, quản lý lâu dài giữ vai trò quyết định trong bảo tồn thị lực cho người bệnh. Việc quản lý không chỉ bao gồm dùng thuốc hạ nhãn áp mà còn cần theo dõi định kỳ, đánh giá tiến triển, điều chỉnh phác đồ và giáo dục bệnh nhân tuân thủ điều trị.

Khái niệm quan trọng trong quản lý glocom là “nhãn áp đích”. Đây là mức nhãn áp đủ thấp để hạn chế tiến triển tổn thương thần kinh thị, được cá thể hóa theo từng bệnh nhân. Nhãn áp đích phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tuổi, mức độ tổn thương, tốc độ tiến triển và các yếu tố nguy cơ đi kèm.

Người bệnh cần được đo nhãn áp định kỳ, thường mỗi 3–6 tháng nếu bệnh ổn định và có thể thường xuyên hơn khi mới điều trị hoặc bệnh đang tiến triển. Đo thị trường nên được thực hiện định kỳ để đánh giá chức năng thị giác, trong khi OCT giúp theo dõi cấu trúc thần kinh thị và lớp sợi thần kinh võng mạc.

Tuân thủ điều trị là một thách thức lớn vì bệnh thường không gây triệu chứng rõ ràng trong thời gian đầu. Nhiều bệnh nhân dễ chủ quan, quên thuốc hoặc tự ý ngừng thuốc khi thấy mắt vẫn nhìn tốt. Vì vậy, bác sĩ cần giải thích rõ glocom là bệnh mạn tính, điều trị nhằm làm chậm tiến triển chứ không phải chữa khỏi hoàn toàn. Người bệnh không nên tự ý dừng thuốc, đổi thuốc hoặc bỏ tái khám.

Bên cạnh điều trị chuyên khoa mắt, cần kiểm soát tốt các yếu tố toàn thân như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và các bệnh lý mạch máu khác. Lối sống hợp lý cũng có vai trò hỗ trợ, bao gồm tập thể dục đều đặn, ngủ đủ, tránh stress kéo dài, hạn chế dùng corticoid không có chỉ định và tránh các tư thế cúi đầu lâu hoặc gắng sức quá mức.

8. Biến chứng, tiên lượng và phòng ngừa

Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, glocom có thể gây teo thần kinh thị, mất thị trường vĩnh viễn và mù lòa không hồi phục. Ngoài biến chứng do bệnh, người bệnh cũng có thể gặp tác dụng phụ của thuốc hoặc biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng, hạ nhãn áp quá mức hoặc sẹo hóa đường thoát lưu.

Tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào thời điểm phát hiện, mức độ tổn thương ban đầu và khả năng tuân thủ điều trị. Nếu được chẩn đoán sớm và kiểm soát tốt, phần lớn bệnh nhân có thể duy trì thị lực ổn định trong thời gian dài. Ngược lại, phát hiện muộn khi thần kinh thị đã tổn thương nặng sẽ làm tăng nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn.

Phòng ngừa glocom chủ yếu dựa vào tầm soát định kỳ. Người từ 40 tuổi trở lên nên khám mắt định kỳ, đặc biệt nếu có yếu tố nguy cơ như tiền sử gia đình mắc glocom, cận thị nặng, đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc từng dùng corticoid kéo dài. Với nhóm nguy cơ cao, việc kiểm tra nhãn áp, soi đáy mắt, đánh giá thị trường và OCT cần được thực hiện sớm hơn và thường xuyên hơn.

Kết luận

Glocom là bệnh lý thần kinh thị giác mạn tính, tiến triển âm thầm nhưng có thể để lại hậu quả rất nặng nề nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Điểm đáng lưu ý là tổn thương thị lực do glocom không thể phục hồi, vì vậy phát hiện sớm, điều trị đúng và theo dõi lâu dài là chìa khóa quan trọng để bảo vệ thị lực.

Trong thực hành lâm sàng, quản lý glocom cần được cá thể hóa cho từng người bệnh, kết hợp giữa kiểm soát nhãn áp, theo dõi tiến triển, giáo dục tuân thủ điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ toàn thân. Khi cộng đồng hiểu đúng về glocom và chủ động khám mắt định kỳ, gánh nặng mù lòa do bệnh lý này hoàn toàn có thể được giảm thiểu.

BS. Nguyễn Biên (Thọ Xuân Đường)