Liệt dây thần kinh số III là một hội chứng thần kinh thường gặp trong thực hành lâm sàng, biểu hiện với nhiều mức độ khác nhau: từ sụp mi đơn thuần, lác ngoài, nhìn đôi, cho đến mất phản xạ đồng tử trong những trường hợp nặng. Điều đáng lưu ý là nguyên nhân gây liệt dây thần kinh số III rất đa dạng – từ các bệnh lý mạch máu thông thường như tiểu đường, tăng huyết áp cho đến các bệnh lý nguy hiểm như phình động mạch, u nội sọ, chấn thương hoặc viêm nhiễm lan rộng.

Chính vì tính chất lâm sàng phức tạp và ý nghĩa chẩn đoán rất lớn, việc nhận diện sớm các biểu hiện liệt dây thần kinh số III, hiểu rõ các cơ chế bệnh sinh, và nắm chắc phương pháp chẩn đoán – điều trị là điều tối quan trọng đối với mỗi bác sĩ lâm sàng. Bài viết này sẽ đi sâu phân tích toàn diện về liệt dây thần kinh số III dưới góc nhìn giải phẫu, sinh lý bệnh, lâm sàng và điều trị, nhằm cung cấp một cái nhìn hệ thống và cập nhật về một hội chứng có thể vừa thường gặp, vừa nguy hiểm này.

Giải Phẫu Và Chức Năng Dây Thần Kinh Số III

Dây thần kinh sọ số III (oculomotor nerve) là dây thần kinh hỗn hợp, mang cả sợi vận động và sợi phó giao cảm. Đây là một trong ba dây thần kinh chính điều khiển vận động mắt (cùng với dây IV và VI), nhưng là dây chi phối nhiều cơ nhất và có chức năng phức tạp hơn cả.

Vị trí nhân thần kinh

Nhân dây III nằm ở trung não, ngang mức củ não trên (superior colliculus), thuộc phần chất xám quanh cống Sylvius. Nhân này gồm hai nhóm:

Nhân vận động chính (somatic motor nucleus): chi phối các cơ vận nhãn và cơ nâng mi trên.

Nhân Edinger-Westphal (phó giao cảm): xuất phát các sợi đi tới hạch mi (ciliary ganglion), chi phối cơ co đồng tử và cơ thể mi.

Đường đi

Sau khi rời nhân, dây III đi theo trục trước ra phía trước giữa não giữa, qua khoảng gian cuống (interpeduncular cistern), sau đó đi giữa động mạch não sau và động mạch thông sau – chính tại đây, dây thần kinh dễ bị chèn ép bởi phình động mạch thông sau, gây liệt dây III.

Dây sau đó chui vào thành ngoài của xoang hang, đi cùng với dây IV, V1, V2 và dây VI. Tiếp theo, nó đi qua khe ổ mắt trên và đi vào ổ mắt, nơi phân nhánh thành:Nhánh trên: chi phối cơ thẳng trên và cơ nâng mi. Nhánh dưới: chi phối cơ thẳng dưới, cơ thẳng trong, cơ chéo dưới, và mang các sợi phó giao cảm tới hạch mi.

Các cơ được chi phối

Cơ thẳng trên: liếc lên.

Cơ thẳng dưới: liếc xuống.

Cơ thẳng trong: liếc vào trong.

Cơ chéo dưới: xoay nhãn cầu ra ngoài và nhìn lên.

Cơ nâng mi trên: nâng mi mắt.

Cơ co đồng tử: co đồng tử (phản xạ ánh sáng).

Cơ thể mi: điều tiết tiêu cự (nhìn gần – xa).

Nguyên Nhân Gây Liệt Dây Thần Kinh Số III

Liệt dây III có thể do rất nhiều nguyên nhân, từ lành tính (như thiếu máu vi mạch do tiểu đường) đến những nguyên nhân nguy hiểm đe dọa tính mạng (như phình động mạch).

Nguyên nhân mạch máu – chuyển hóa (thiếu máu vi mạch)

Bệnh tiểu đường: là nguyên nhân phổ biến nhất, thường gây liệt dây III không giãn đồng tử.

Tăng huyết áp: tổn thương vi mạch mạn tính dẫn đến thiếu máu vùng trung não hoặc thần kinh sọ.

Rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, xơ vữa động mạch.

Đặc điểm: liệt dây III do thiếu máu vi mạch thường khởi phát đột ngột, đau nhẹ hoặc không đau, đồng tử không giãn, có thể hồi phục hoàn toàn sau vài tháng.

Nguyên nhân chèn ép

Phình động mạch thông sau (posterior communicating artery aneurysm)

• Là nguyên nhân nguy hiểm hàng đầu.
• Dây III nằm sát động mạch thông sau → phình mạch gây chèn ép → đồng tử giãn là dấu hiệu sớm.

Tam chứng kinh điển:

• Đau đầu dữ dội vùng trán – thái dương.
• Liệt dây III có giãn đồng tử.
• Có thể kèm xuất huyết dưới nhện nếu vỡ phình mạch.

U sọ nền:

• U tuyến yên, u màng não, u góc cầu tiểu não, u sọ hầu…
• Diễn biến từ từ, thường gây liệt nhiều dây thần kinh sọ nếu lan rộng.

Khối tụ máu, áp xe, viêm xoang sâu lan tỏa: Có thể chèn ép dây III tại xoang hang hoặc nền sọ.

Chấn thương sọ não:

• Đặc biệt là chấn thương vùng trán – thái dương.
• Gãy nền sọ trước, tụ máu quanh thân não → đè ép dây thần kinh.
• Sau phẫu thuật sọ não, nhất là can thiệp vùng hố sau, nền sọ.

Nhiễm trùng – viêm

Viêm xoang sàng sau – xoang bướm có thể lan ra nền sọ.

Viêm màng não, viêm tủy sống, nhiễm nấm nội sọ, giang mai thần kinh, lao màng não.

Virus herpes zoster có thể gây viêm đơn độc dây III.

Nguyên nhân tự miễn

Viêm mạch (vasculitis), lupus ban đỏ hệ thống, sarcoidosis, bệnh Behçet.

Bệnh đa xơ cứng (Multiple sclerosis): hiếm gặp nhưng có thể gây viêm nhân dây III ở trung não.

Nguyên nhân do thuốc, độc chất

Methanol, cyanide, rượu công nghiệp.

Thuốc hóa trị độc thần kinh: vincristine, cisplatin…

Dị tật bẩm sinh: Liệt dây III bẩm sinh hiếm gặp, có thể là một phần của hội chứng di truyền như hội chứng Duane, hội chứng Moebius.

Cơ Chế Bệnh Sinh

Tổn thương theo vị trí

Tổn thương nhân dây III (trong trung não): thường phối hợp với các hội chứng thân não.

Tổn thương sợi trong thân não: có thể tổn thương đơn độc hoặc kết hợp nhiều dây thần kinh.

Tổn thương ngoài thân não (dọc theo đường đi): do chèn ép, viêm, thiếu máu vi mạch hoặc nhiễm trùng.

Phân bố sợi thần kinh và tính chất tổn thương

Sợi phó giao cảm nằm nông, dễ bị tổn thương do chèn ép → đồng tử giãn.

Sợi vận động nằm sâu, dễ bị tổn thương do thiếu máu → sụp mi, liệt vận nhãn nhưng đồng tử bình thường.

Tổn thương tái tạo sai (Aberrant regeneration)

Sau tổn thương dây III, sợi thần kinh có thể tái tạo nhầm → dẫn đến các hiện tượng như:Khi nhắm mắt → đồng tử co lại. Khi nhìn xuống → mi co lên (do sợi điều khiển cơ nâng mi đi sai đường).

Gặp trong u, chèn ép mạn tính.

Triệu Chứng Lâm Sàng

Triệu chứng vận động

Sụp mi: do liệt cơ nâng mi, biểu hiện sớm, thường rõ.

Lác ngoài (exotropia): do các cơ thẳng trong, trên, dưới và chéo dưới bị liệt, còn cơ thẳng ngoài (dây VI) hoạt động → kéo nhãn cầu ra ngoài.

Không thể vận động nhãn cầu theo các hướng trừ nhìn ra ngoài và xuống dưới (cơ thẳng ngoài và cơ chéo trên còn nguyên).

Nhìn đôi: thường xuyên, nặng hơn khi nhìn gần.

Triệu chứng thực vật

Đồng tử giãn: dấu hiệu nguy hiểm nếu xảy ra → nghĩ đến chèn ép do phình mạch.

Mất phản xạ ánh sáng: cả trực tiếp và đồng vận.

Khó điều tiết khi nhìn gần: do cơ thể mi bị liệt.

Phân loại lâm sàng

Liệt hoàn toàn: sụp mi, nhãn cầu lệch ngoài – dưới, đồng tử giãn, nhìn

đôi nặng.

Liệt một phần: chỉ liệt một vài cơ, có thể đồng tử còn phản xạ.

Liệt có giãn đồng tử vs không giãn đồng tử → giúp phân biệt chèn ép và thiếu máu.

Điều Trị

Điều trị nguyên nhân

Hiệu quả điều trị phụ thuộc lớn vào khả năng phát hiện đúng và điều trị triệt để nguyên nhân nền.

Nếu do thiếu máu vi mạch (tiểu đường, tăng huyết áp): kiểm soát đường huyết, huyết áp chặt chẽ, nghỉ ngơi, theo dõi tiến triển thần kinh. Đa số trường hợp phục hồi trong vòng 3–4 tháng.

Nếu do phình mạch: can thiệp nội mạch (đặt coil) hoặc phẫu thuật kẹp phình mạch càng sớm càng tốt, tránh vỡ gây xuất huyết dưới nhện. Đây là tình huống cấp cứu nội – ngoại thần kinh.

Nếu do u não, u nền sọ: can thiệp phẫu thuật hoặc xạ trị tùy từng loại tổn thương. Cần đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa ngoại thần kinh.

Nếu do nhiễm trùng – viêm: điều trị kháng sinh, kháng virus, hoặc corticoid nếu nguyên nhân tự miễn. Trường hợp viêm xoang nặng cần điều trị tai mũi họng phối hợp.

Nếu do chấn thương: điều trị theo nguyên tắc chấn thương sọ não, hồi sức, giảm phù não. Có thể cần phẫu thuật nếu có khối máu tụ hoặc tổn thương chèn ép.

Nếu do bệnh toàn thân: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch, bệnh sarcoidosis… thì cần phối hợp chuyên khoa Nội miễn dịch để dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Điều trị triệu chứng

Không phải trường hợp nào cũng phục hồi hoàn toàn. Với các bệnh nhân có liệt kéo dài, cần can thiệp hỗ trợ triệu chứng để cải thiện chất lượng sống:

Dùng kính đen hoặc che một mắt để giảm nhìn đôi.

Đeo kính lăng kính nếu còn đáp ứng phần nào để chỉnh nhìn đôi.

Tiêm botulinum toxin (Botox) vào cơ đối vận để làm yếu tạm thời cơ hoạt động quá mức, giúp giảm lệch trục nhãn cầu.

Phẫu thuật cơ vận nhãn sau 6–12 tháng nếu liệt ổn định nhưng không phục hồi.

Phẫu thuật nâng mi nếu sụp mi nặng gây che tầm nhìn.

Phục hồi chức năng thị giác, luyện tập vận nhãn có thể giúp cải thiện phần nào trong giai đoạn phục hồi.

Tiên Lượng

Tiên lượng của liệt dây thần kinh số 3 phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nguyên nhân gây bệnh, mức độ tổn thương, thời gian khởi phát và việc điều trị có kịp thời không.

Các trường hợp do thiếu máu vi mạch có tiên lượng tốt. Đa số tự hồi phục trong vòng 8–12 tuần mà không cần can thiệp.

Tổn thương do phình mạch chèn ép nếu được can thiệp kịp thời, dây thần kinh có thể hồi phục một phần, nhưng thường để lại di chứng vận nhãn hoặc đồng tử.

U chèn ép mạn tính, nhiễm trùng kéo dài, tổn thương do chấn thương nặng thường để lại liệt hoàn toàn hoặc tái tạo sai.

Tình trạng tái tạo sai sợi thần kinh xảy ra sau tổn thương nặng, gây những vận động không chủ ý như đồng tử co khi nhắm mắt hoặc mi mắt co khi liếc ngang.

Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kém:

• Giãn đồng tử không hồi phục.
• Tổn thương phối hợp nhiều dây thần kinh sọ.
• Không có dấu hiệu phục hồi sau 3 tháng.
• Tổn thương do đứt hoặc chèn ép kéo dài.

Phòng Ngừa

Để phòng tránh liệt dây thần kinh số III, cần chú trọng vào việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và xử trí sớm các bệnh lý có thể gây tổn thương thần kinh sọ.

Kiểm soát bệnh nền:

• Quản lý chặt chẽ bệnh tiểu đường: theo dõi đường huyết, HbA1c định kỳ, dùng thuốc đúng và đủ.
• Kiểm soát huyết áp và mỡ máu.
• Ngừng hút thuốc lá, giảm rượu bia.

Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nguyên nhân chèn ép: 

• Đau đầu đột ngột, dai dẳng, đau quanh mắt kèm nhìn mờ nên đi khám ngay.
• Khám định kỳ nếu có tiền sử gia đình phình mạch não hoặc đã từng mắc bệnh lý mạch máu não.
• Tránh chấn thương sọ não: Đội mũ bảo hiểm, an toàn giao thông, sử dụng thiết bị bảo hộ trong lao động.
• Điều trị tích cực các nhiễm trùng tai mũi họng:Viêm xoang, viêm tai giữa nếu không điều trị đúng có thể lan vào nội sọ.
• Tầm soát và điều trị các bệnh tự miễn nếu có biểu hiện nghi ngờ: Như lupus, viêm mạch, sarcoidosis…
• Khám chuyên khoa mắt định kỳ: Đặc biệt ở những người trên 50 tuổi có yếu tố nguy cơ mạch máu, người có nhìn đôi, sụp mi hoặc thay đổi đồng tử bất thường.

Liệt dây thần kinh số III là một bệnh lý thần kinh – nhãn khoa quan trọng, vừa có thể là biểu hiện của bệnh lý lành tính như thiếu máu vi mạch ở người đái tháo đường, nhưng

cũng có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm của các bệnh lý nguy hiểm, đe dọa tính mạng như phình động mạch não.

Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh, phân tích triệu chứng đi kèm và áp dụng hợp lý các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sẽ giúp xác định nguyên nhân chính xác và điều trị kịp thời. Phục hồi vận nhãn và cải thiện thị lực đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nội thần kinh, nhãn khoa và phục hồi chức năng.

BS. Phương Anh (Thọ Xuân Đường)