Đại cương

Bệnh Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) là một rối loạn tự miễn đặc trưng bởi tình trạng cường giáp lan tỏa, trong đó hệ miễn dịch của cơ thể sinh ra kháng thể kích thích thụ thể TSH (TRAb), làm tuyến giáp sản xuất quá mức hormone thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3). Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp, chiếm 60–80% các trường hợp trên toàn thế giới.

Bệnh được mô tả đầu tiên bởi Robert James Graves (1835) và Karl Adolph von Basedow (1840) - do đó có hai tên gọi cùng tồn tại: Graves disease và Basedow disease.

Tại Việt Nam, bệnh thường gặp ở nữ giới trong độ tuổi 20–50, với tỷ lệ nữ/nam ≈ 5–10:1. Theo thống kê của Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2023, tỷ lệ mắc Basedow chiếm khoảng 1,2–1,5% dân số trưởng thành, và xu hướng tăng nhẹ do yếu tố môi trường, stress và thay đổi lối sống.

Dịch tễ học

Trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc bệnh Basedow dao động 0,5–2% dân số, tùy khu vực và điều kiện kinh tế – xã hội.

• Ở Mỹ: tỷ lệ khoảng 1,3% phụ nữ và 0,1% nam giới.
• Ở châu Âu: theo nghiên cứu của Vanderpump et al., 2022, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 20–30 trường hợp/100.000 người/năm.
• Ở châu Á: Nhật Bản, Hàn Quốc, Việt Nam có tỷ lệ tương đương, khoảng 1–1,5% dân số.
• Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt, với nguy cơ mắc tăng 5–10 lần ở người có thân nhân bậc một bị bệnh tuyến giáp tự miễn.

Tuổi khởi phát thường 20–50 tuổi, nhưng có thể gặp ở trẻ em (hiếm, <5% trường hợp) và người cao tuổi. Ở Việt Nam, số liệu nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (2024) ghi nhận độ tuổi trung bình mắc bệnh là 36,4 ± 9,8 tuổi, nữ chiếm 84,2%.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân

Bệnh Basedow là rối loạn tự miễn dịch đa yếu tố, kết hợp giữa yếu tố di truyền, môi trường và nội tiết:

• Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên hệ giữa bệnh và các gen HLA-DR3, HLA-B8, CTLA-4, PTPN22, làm tăng nguy cơ kích hoạt miễn dịch bất thường.
• Giới tính và hormone: Estrogen được cho là thúc đẩy đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T, giải thích vì sao nữ giới mắc bệnh nhiều hơn.
• Nhiễm virus hoặc vi khuẩn: Một số tác nhân như Yersinia enterocolitica, Coxsackie virus, retrovirus có thể khởi phát phản ứng tự miễn.
• Căng thẳng (stress) tâm lý: Là yếu tố khởi phát hoặc làm nặng bệnh do ảnh hưởng trục thần kinh – nội tiết – miễn dịch.
• Thuốc và yếu tố ngoại sinh: Amiodarone, interferon-α, iod phóng xạ, hoặc quá liều iod đều có thể kích hoạt bệnh.
• Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ mắc Basedow lên 2–3 lần, đặc biệt ở phụ nữ, và làm nặng bệnh lý mắt.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh chính là sự hình thành kháng thể kích thích thụ thể TSH (TSH receptor antibody – TRAb).

Bình thường, TSH gắn vào thụ thể trên tế bào tuyến giáp, kích thích tổng hợp và phóng thích T3, T4.
Trong Basedow, hệ miễn dịch sinh ra kháng thể TRAb, bắt chước tác dụng của TSH → kích thích liên tục tuyến giáp → tăng sinh lan tỏa và tăng tiết hormone tuyến giáp.

Ngoài ra, phản ứng miễn dịch chéo cũng gây tổn thương ở các mô khác như hốc mắt và da (bệnh lý mắt và phù niêm trước xương chày).

Giải phẫu bệnh

Tuyến giáp trong bệnh Basedow thường phì đại lan tỏa, trọng lượng có thể tăng gấp 2–3 lần bình thường.

Vi thể: Biểu mô nang giáp tăng sinh hình trụ cao, lòng nang giảm hoặc mất chất keo, xen kẽ thâm nhiễm lympho bào và tương bào.
Có thể thấy trung tâm mầm lympho hình thành, gợi ý phản ứng miễn dịch tại chỗ.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của bệnh Basedow đa dạng, biểu hiện tăng chuyển hóa toàn thân, rối loạn tim mạch, thay đổi thần kinh – tâm lý và biểu hiện đặc hiệu ở mắt, da.

Triệu chứng toàn thân:

• Sút cân nhanh (5–10 kg/tháng) dù ăn nhiều.
• Mệt mỏi, yếu cơ, run tay, mất ngủ, dễ kích thích.
• Tăng tiết mồ hôi, không chịu được nóng.
• Rối loạn kinh nguyệt ở nữ, giảm ham muốn ở nam.
• Tăng nhu động ruột, có thể tiêu chảy.

Triệu chứng tim mạch:

• Nhịp nhanh (>100 lần/phút), hồi hộp, đánh trống ngực.
• Tăng huyết áp tâm thu, mạch nảy mạnh.
• Có thể xuất hiện rung nhĩ (đặc biệt ở người lớn tuổi).

Theo thống kê tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (2023), 70% bệnh nhân Basedow có biểu hiện tim mạch, trong đó rung nhĩ chiếm 12%.

Triệu chứng tại tuyến giáp:

• Tuyến giáp to lan tỏa độ II–III, mềm, không đau.
• Có thể nghe tiếng thổi tâm thu trên tuyến giáp do tăng tưới máu.

Biểu hiện mắt Basedow (ophthalmopathy):

Xuất hiện ở 25–50% bệnh nhân, nặng hơn ở người hút thuốc.

• Lồi mắt (exophthalmos): do viêm mô sau hốc mắt và tăng thể tích mô mỡ.
• Cảm giác cộm, khô, chảy nước mắt, nhìn đôi.
• Trường hợp nặng có thể loét giác mạc hoặc giảm thị lực.

Biểu hiện da:

• Phù niêm trước xương chày (pretibial myxedema): da dày, sần sùi, màu nâu đỏ, hiếm gặp (<5%).

Cận lâm sàng

Xét nghiệm hormone tuyến giáp:

• FT4 và FT3 tăng cao, TSH giảm sâu (<0,01 mIU/L).
• Tỷ lệ FT3/FT4 > 0,03 gợi ý cường giáp do Basedow.

Kháng thể tự miễn:

• TRAb (TSH receptor antibody): dương tính >95% trường hợp.
• Anti-TPO và anti-Tg có thể tăng (60–70%), nhưng không đặc hiệu.

Hình ảnh học:

• Siêu âm tuyến giáp: tuyến to lan tỏa, giảm âm đồng nhất, tăng sinh mạch mạnh trên Doppler (“bão mạch”).
• Xạ hình tuyến giáp (I¹³¹ hoặc Tc⁹⁹ᵐ): tăng bắt phóng xạ lan tỏa, không có nhân nóng/lạnh.

Các xét nghiệm khác:

• Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang, đôi khi rung nhĩ.
• Công thức máu, men gan: đánh giá tác dụng phụ của thuốc điều trị sau này.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa trên các tiêu chuẩn:

• Lâm sàng: cường giáp + tuyến giáp to lan tỏa ± lồi mắt.
• Cận lâm sàng: FT3, FT4 tăng; TSH giảm; TRAb dương tính.
• Hình ảnh học: tăng bắt phóng xạ lan tỏa trên xạ hình.

Chẩn đoán xác định khi có đủ (1) + (2).

Chẩn đoán phân biệt

• Cường giáp do nhân độc hoặc bướu giáp đa nhân độc.
• Viêm giáp bán cấp (giảm bắt xạ, đau cổ).
• Viêm giáp sau sinh.
• Nhiễm độc giáp do thuốc (amiodarone, iod).

Điều trị

Điều trị bệnh Basedow nhằm:

• Kiểm soát triệu chứng cường giáp.
• Đưa nồng độ hormone về bình thường.
• Ngăn ngừa tái phát và biến chứng.

Ba phương pháp chính: nội khoa (thuốc kháng giáp tổng hợp), iod phóng xạ, phẫu thuật.

Điều trị nội khoa

Thuốc kháng giáp tổng hợp

Hai thuốc chính:

• Methimazole (MMI): liều 10–30 mg/ngày.
• Propylthiouracil (PTU): 100–300 mg/ngày (ưu tiên cho phụ nữ mang thai 3 tháng đầu).

Cơ chế: ức chế peroxidase giáp → giảm tổng hợp T3, T4; PTU còn ức chế chuyển T4 → T3 ở ngoại vi.

Theo khuyến cáo Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA, 2023):

• Duy trì điều trị 12–18 tháng.
• Tỷ lệ lui bệnh sau ngừng thuốc: 40–50%.
• Theo dõi công thức máu, men gan mỗi 2–3 tháng (nguy cơ giảm bạch cầu hạt, độc gan).

Thuốc hỗ trợ

Thuốc chẹn beta (propranolol 20–40 mg/8h): giảm run tay, nhịp nhanh.
An thần (diazepam), thuốc chống loãng xương, chế độ ăn giàu năng lượng, hạn chế iod.

Điều trị iod phóng xạ (I¹³¹)

Cơ chế: I¹³¹ tập trung trong tuyến giáp → bức xạ beta phá hủy tế bào nang giáp.

• Chỉ định: tái phát sau điều trị nội, không dung nạp thuốc, người lớn tuổi.
• Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú.
• Theo American Thyroid Association 2023, liều trung bình 10–15 mCi, đạt tỷ lệ khỏi bệnh 80–90% sau một lần điều trị.

Tác dụng phụ: viêm tuyến giáp thoáng qua, khô miệng, suy giáp muộn (30–50% trong 5 năm).

Phẫu thuật cắt tuyến giáp

Chỉ định:

• Tuyến giáp to >50g, chèn ép khí quản.
• Bệnh mắt Basedow nặng.
• Không đáp ứng hoặc tái phát sau điều trị khác.

Phương pháp: cắt gần toàn bộ tuyến giáp, để lại mô giáp tối thiểu.

• Biến chứng: tổn thương dây thanh quặt ngược, hạ calci máu, suy giáp vĩnh viễn.
• Tỷ lệ tái phát sau mổ: <5%.

Điều trị bệnh lý mắt Basedow

• Ngưng hút thuốc.
• Corticosteroid (prednisolone 0,3–0,5 mg/kg/ngày) trong giai đoạn viêm cấp.
• Tia xạ hốc mắt hoặc phẫu thuật giải áp trong trường hợp nặng.

Biến chứng

Nếu không điều trị, bệnh có thể gây nhiều biến chứng nặng:

• Cơn bão giáp (thyroid storm): cấp cứu nội khoa, tử vong 10–20%.
• Suy tim sung huyết do nhịp nhanh kéo dài.
• Loãng xương, yếu cơ, rối loạn tâm thần.
• Rung nhĩ, thuyên tắc mạch máu não.

Tiên lượng

Tiên lượng bệnh Basedow phụ thuộc:

• Tuổi, giới tính, kích thước tuyến giáp.
• Mức TRAb: càng cao, nguy cơ tái phát càng lớn.
• Tuân thủ điều trị.

Tỷ lệ tử vong do bệnh hiện nay <1%, chủ yếu do biến chứng tim mạch hoặc cơn bão giáp.

Khoảng 30–50% bệnh nhân cần điều trị suốt đời bằng hormone thay thế (levothyroxine) do suy giáp thứ phát sau điều trị. Khuyến cáo tái khám 3–6 tháng/lần, xét nghiệm FT4, TSH, TRAb định kỳ để theo dõi.

Phòng bệnh

Phòng ngừa bệnh Basedow chủ yếu dựa trên việc giảm thiểu các yếu tố nguy cơ kích hoạt rối loạn tự miễn và phát hiện sớm ở nhóm nguy cơ cao. Vì bệnh có cơ chế tự miễn và yếu tố di truyền, không thể ngăn chặn hoàn toàn, nhưng có thể làm giảm khả năng khởi phát và hạn chế biến chứng.

Trước hết, duy trì lối sống lành mạnh và kiểm soát stress là biện pháp quan trọng. Căng thẳng kéo dài làm rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận, có thể kích hoạt phản ứng tự miễn dẫn đến bệnh Basedow. Người có tiền sử gia đình bệnh tuyến giáp nên thực hành các kỹ thuật thư giãn như thiền, yoga, ngủ đủ 7–8 giờ mỗi đêm.

Không hút thuốc lá là khuyến cáo then chốt, vì nicotine và cyanide trong khói thuốc kích thích phản ứng viêm và làm tăng nguy cơ bệnh mắt Basedow gấp 2–3 lần.

Hạn chế bổ sung iod không cần thiết (thuốc, thực phẩm chức năng, muối iod liều cao) đặc biệt ở người có bướu giáp hoặc kháng thể tuyến giáp dương tính.

Khám sức khỏe định kỳ 6–12 tháng/lần, đặc biệt ở người có tiền sử gia đình bệnh tuyến giáp, giúp phát hiện sớm cường giáp dưới lâm sàng thông qua xét nghiệm TSH và FT4.

Ngoài ra, sau khi điều trị khỏi, người bệnh cần theo dõi suốt đời, tránh bỏ thuốc hoặc ngừng kiểm tra TRAb đột ngột, vì tỷ lệ tái phát có thể tới 30–50% trong 2 năm đầu.

Như vậy, phòng bệnh Basedow không chỉ là ngăn ngừa khởi phát mà còn bao gồm quản lý lâu dài và giáo dục sức khỏe để duy trì tuyến giáp ổn định, ngăn biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Kết luận

Bệnh Basedow là một rối loạn tự miễn phổ biến và có thể kiểm soát tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh giúp y học hiện đại phát triển các liệu pháp nhắm trúng đích vào TRAb và tế bào B – hứa hẹn giảm tái phát trong tương lai.

Cập nhật các hướng dẫn quốc tế (ATA 2023, ETA 2024) nhấn mạnh điều trị cá thể hóa, lựa chọn phương pháp phù hợp cho từng người bệnh nhằm đạt hiệu quả lâu dài, ít biến chứng nhất. Nhờ tiến bộ trong chẩn đoán sớm và theo dõi liên tục, tiên lượng bệnh Basedow hiện nay rất khả quan, giúp người bệnh duy trì cuộc sống bình thường và ổn định lâu dài.

BS. Nguyễn Biên (Thọ Xuân Đường)