Định nghĩa

Viêm ruột thừa là tình trạng viêm của ruột thừa hình giun. Quá trình viêm tiến triển có thể dẫn đến áp xe, tắc ruột, viêm phúc mạc hoặc tử vong nếu không được điều trị. Viêm ruột thừa phức tạp là tình trạng hoại thư hoặc thủng ruột thừa. Thủng tự do vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến viêm phúc mạc mủ hoặc hoại tử. Thủng bị hạn chế có thể dẫn đến áp xe ruột thừa hoặc đờm (khối viêm).

Tỷ lệ mắc bệnh 

Viêm ruột thừa là trường hợp cấp cứu ngoại khoa bụng phổ biến nhất. Nguy cơ viêm ruột thừa trong suốt cuộc đời được báo cáo ở Hoa Kỳ là 8,6% ở nam giới và 6,7% ở nữ giới, với tỷ lệ mắc hàng năm là 9,38 trên 100.000 người. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 326.000 ca phẫu thuật viêm ruột thừa được thực hiện vào năm 2007. Tại Vương quốc Anh, có khoảng 42.000 đến 47.000 ca phẫu thuật viêm ruột thừa được thực hiện hàng năm từ năm 2007 đến năm 2012. Các nghiên cứu lớn từ Vương quốc Anh và Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng viêm ruột thừa phức tạp được phát hiện khi phẫu thuật ở khoảng 16,5% đến 24,4% các trường hợp.

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây viêm ruột thừa vẫn chưa rõ ràng, mặc dù có nhiều giả thuyết khác nhau. Các giả thuyết chủ yếu tập trung vào tình trạng tắc nghẽn lòng ruột thừa là bệnh lý chính. Khi dịch tiết của tế bào hình đài bị tắc nghẽn không thoát ra ngoài, áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên và dẫn đến thiếu máu cục bộ ở thành ruột thừa. Sự di chuyển của vi khuẩn từ lòng ruột qua niêm mạc bị tổn thương gây ra tình trạng viêm xuyên thành. Tình trạng thiếu máu cục bộ và viêm mô đang diễn ra sau đó có thể dẫn đến nhồi máu và thủng ruột thừa (viêm ruột thừa phức tạp). Thủng tự do sẽ dẫn đến nhiễm trùng khoang phúc mạc với mủ hoặc phân. Thủng cũng có thể được bao quanh bởi các mô mềm xung quanh (mạc nối, mạc treo hoặc ruột), do đó dẫn đến sự phát triển của khối viêm. Khối viêm này có thể chứa mủ (áp xe) hoặc có thể không (đờm). Có một số tranh luận về việc liệu viêm ruột thừa thủng có phải là một quá trình bệnh lý khác biệt với viêm ruột thừa không phức tạp hay không.

Tăng sản mô lymphoid ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc được coi là cơ chế phổ biến nhất gây tắc nghẽn lòng ruột thừa. Điều này có thể biểu hiện bằng viêm ruột thừa cấp tính, với các triệu chứng khởi phát dần dần. Tăng sản mô lymphoid có thể do nhiễm trùng (vi khuẩn, vi-rút, nấm, ký sinh trùng) hoặc do viêm, chẳng hạn như trong bệnh viêm ruột. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác hiếm gặp hơn có thể bao gồm ký sinh trùng (phổ biến hơn ở các nước đang phát triển), dải xơ, dị vật hoặc ung thư carcinoid và manh tràng. Một quá trình triệu chứng đột ngột hơn đã được mô tả trong viêm ruột thừa tắc nghẽn cấp tính từ sỏi phân.

Dấu hiệu và triệu chứng

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính chính xác và hiệu quả có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do thủng và các biến chứng khác. Các dấu hiệu và triệu chứng riêng lẻ hữu ích hơn trong việc đưa ra chẩn đoán so với việc loại trừ khi không có. Vị trí thay đổi của ruột thừa gây ra các biến thể trong biểu hiện lâm sàng, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn, đặc biệt là ở phụ nữ mang thai.

Tỷ lệ khả năng của nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau ở người lớn và trẻ em.  Các dấu hiệu và triệu chứng tốt nhất để xác định viêm ruột thừa cấp ở người lớn là đau ở góc phần tư dưới bên phải (tỷ lệ khả năng dương tính [LR+] = 7,3 đến 8,5), cứng bụng (LR+ = 3,8) và đau quanh rốn lan đến góc phần tư dưới bên phải (LR+ = 3,2). Tuy nhiên, ở trẻ em, không có hoặc giảm âm ruột (LR+ = 3,1), dấu hiệu cơ thắt lưng dương tính (LR+ = 3,2), dấu hiệu cơ bịt kín dương tính (LR+ = 3,5) và dấu hiệu Rovsing dương tính (LR+ = 3,5) là đáng tin cậy nhất để xác định viêm ruột thừa cấp.

Các phát hiện khi khám thực thể đặc hiệu cho viêm ruột thừa cấp tính bao gồm dấu hiệu cơ thắt lưng chậu, dấu hiệu cơ bịt kín và dấu hiệu Rovsing (đau tăng ở góc phần tư dưới bên phải xảy ra khi ấn vào góc phần tư dưới bên trái). 

Mặc dù có những tiến bộ trong các xét nghiệm chẩn đoán, viêm ruột thừa vẫn là một chẩn đoán lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng do tiền sử có thể bao gồm sốt, buồn nôn, nôn, chán ăn, đau di chuyển xuống phần tư dưới bên phải và đau tăng lên khi cử động. Khám sức khỏe có thể phát hiện các dấu hiệu kích ứng phúc mạc ở phần tư dưới bên phải hoặc lan tỏa. Khám trực tràng có thể phát hiện nhạy cảm. Hơn nữa, có nhiều dấu hiệu được đặt tên có thể liên quan đến viêm ruột thừa tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa bị viêm (tức là, đau do sự duỗi thụ động của hông do ruột thừa sau manh tràng kích thích cơ chậu thắt lưng hoặc dấu hiệu psoas). Các dấu hiệu và triệu chứng được mô tả ở trên là phổ biến và không đặc hiệu; mỗi dấu hiệu và triệu chứng riêng lẻ chỉ có khả năng dự đoán yếu về viêm ruột thừa.

Ngoài ra, chẩn đoán phân biệt đối với đau bụng dưới bên phải rất rộng và thay đổi theo độ tuổi và giới tính. Khi các dấu hiệu và triệu chứng được so sánh giữa trẻ em và người lớn, chúng có khả năng dự đoán tương tự viêm ruột thừa, ngoại trừ cơn đau ở góc phần tư dưới bên phải có LRþ cao hơn nhiều ở người lớn so với trẻ em. Một hạn chế khác của việc chỉ dựa vào các phát hiện lâm sàng là việc gợi ra các dấu hiệu vật lý là chủ quan; nhiều nghiên cứu đã chứng minh độ tin cậy giữa các đánh giá viên kém giữa

Giá trị xét nghiệm: Các giá trị xét nghiệm có liên quan đến viêm ruột thừa cấp tính bao gồm: tăng bạch cầu, dịch chuyển trái và các dấu hiệu viêm tăng cao như protein phản ứng C (CRP) và tốc độ lắng hồng cầu. Cũng như các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, mỗi giá trị xét nghiệm riêng lẻ chỉ có khả năng phân biệt và dự đoán yếu đối với viêm ruột thừa cấp tính. Tuy nhiên, sự kết hợp của các phát hiện lâm sàng và giá trị xét nghiệm hoặc sự kết hợp của nhiều giá trị xét nghiệm có khả năng phân biệt và dự đoán nhiều hơn. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá các dấu hiệu tiềm ẩn khác trong huyết thanh và nước tiểu của viêm ruột thừa, bao gồm nhưng không giới hạn ở các cytokine gây viêm như interleukin-6 trong huyết thanh, interleukin-8 và yếu tố hoại tử khối u alpha10,11; protein bạch cầu trung tính trong huyết thanh như lactoferrin và calprotectin 12; và các dấu hiệu trong nước tiểu như leucine-rich a-2-glycoprotein. Tuy nhiên, trong trường hợp tốt nhất, các nghiên cứu này có thể chứng minh rằng nồng độ cao phân biệt bệnh nhân có và không có viêm ruột thừa cấp tính trong số những người nghi ngờ mắc bệnh. Mặc dù các dấu hiệu này rất hứa hẹn, nhưng chưa có dấu hiệu nào được đánh giá trong thử nghiệm triển vọng so sánh việc sử dụng chúng với các chiến lược chẩn đoán thông thường và đánh giá tác động của việc sử dụng chúng đối với kết quả lâm sàng và chi phí.

Tiên lượng

Tiên lượng của viêm ruột thừa không được điều trị vẫn chưa rõ, vì các RCT so sánh điều trị với không điều trị sẽ là phi đạo đức. Tỷ lệ tự phục hồi của viêm ruột thừa được xác nhận bằng X-quang đã được báo cáo là dao động từ khoảng 4% đến 20%. Tuy nhiên, tự phục hồi và tái phát của viêm ruột thừa (ruột thừa kêu) vẫn là một vấn đề gây tranh cãi giữa các bác sĩ phẫu thuật. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiện tại đối với viêm ruột thừa không biến chứng thường là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa (phẫu thuật cắt ruột thừa) để ngăn ngừa các biến chứng tiềm ẩn do viêm ruột thừa không được điều trị. Ngày càng có nhiều bằng chứng được công bố về việc sử dụng thuốc kháng sinh. Điều trị phẫu thuật được thực hiện thông qua một vết mổ (phẫu thuật cắt ruột thừa mở) hoặc sử dụng phẫu thuật nội soi (phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi). Một đánh giá có hệ thống cho thấy nhiễm trùng vết thương ít có khả năng xảy ra hơn với phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi so với phẫu thuật cắt ruột thừa mở (tỷ lệ chênh lệch = 0,43; khoảng tin cậy 95%, 0,34 đến 0,54), nhưng hình thành áp xe trong ổ bụng có nhiều khả năng xảy ra hơn với phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi (tỷ lệ chênh lệch = 1,87; khoảng tin cậy 95%, 1,19 đến 2,93). Tỷ lệ nhiễm trùng vết thương và hình thành áp xe có vẻ cao hơn ở viêm ruột thừa phức tạp. Một ruột thừa bị thủng ở trẻ em dường như không có hậu quả tiêu cực sau đó đối với khả năng sinh sản của phụ nữ.

Biến chứng

Cắt ruột thừa qua phẫu thuật mở ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho viêm ruột thừa cấp tính. Tuy nhiên, kháng sinh tiêm tĩnh mạch có thể được coi là liệu pháp đầu tay ở một số bệnh nhân được chọn. Kiểm soát cơn đau bằng thuốc phiện, thuốc chống viêm không steroid và acetaminophen nên được ưu tiên và không dẫn đến can thiệp chậm trễ hoặc không cần thiết. Thủng ruột thừa có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết và xảy ra ở 17% đến 32% bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính. Thời gian kéo dài của các triệu chứng trước khi can thiệp phẫu thuật làm tăng nguy cơ. Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao, nên nhanh chóng hội chẩn phẫu thuật để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do thủng ruột thừa.

Thủng là biến chứng đáng lo ngại nhất của viêm ruột thừa cấp và có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạc, tắc ruột, các vấn đề về khả năng sinh sản và nhiễm trùng huyết. Tỷ lệ thủng ở người lớn dao động từ 17% đến 32%, ngay cả khi sử dụng nhiều hơn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và có thể dẫn đến thời gian nằm viện dài hơn, kéo dài thời gian dùng kháng sinh và các biến chứng hậu phẫu nghiêm trọng hơn. Một nghiên cứu quan sát có triển vọng cho thấy bốn trong số 64 trẻ em (6%) bị thủng ruột thừa đã được điều trị bằng kháng sinh vì nghi ngờ nhiễm trùng huyết, ngay cả sau khi phẫu thuật.  Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đối với thủng bao gồm tuổi cao, ba hoặc nhiều tình trạng bệnh đi kèm và giới tính nam. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chẩn đoán và phẫu thuật có liên quan trực tiếp đến nguy cơ thủng.

Trong một nghiên cứu quan sát trên 230 trẻ em bị viêm ruột thừa, việc trì hoãn hơn 48 giờ từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chẩn đoán và phẫu thuật có liên quan đến việc tăng tỷ lệ thủng ruột so với những trẻ được chẩn đoán và phẫu thuật trong vòng 24 giờ (tỷ lệ chênh lệch đã hiệu chỉnh = 4,9 [95% CI, 1,9 đến 12] so với 3,6 [95% CI, 1,4 đến 9,2]), cũng như thời gian nằm viện tăng trung bình 56%. 6 Dựa trên một nghiên cứu trên 375 trẻ em (26% trong số đó bị thủng ruột), các yếu tố nguy cơ gây thủng ruột bao gồm sốt, nôn mửa, thời gian kéo dài của các triệu chứng, mức CRP hoặc số lượng WBC tăng cao và phát hiện siêu âm về dịch tự do trong ổ bụng, thủng ruột có thể nhìn thấy hoặc đường kính ruột thừa trung bình là 11 mm trở lên.  Nên tham khảo ý kiến ​​phẫu thuật ở những bệnh nhân này để xác định xem họ có phải là đối tượng phù hợp để điều trị không phẫu thuật bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch hay không.

Viêm ruột thừa cấp ảnh hưởng đến 96,5 đến 100 người trên 100.000 người lớn mỗi năm trên toàn thế giới. Phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là liệu pháp điều trị đầu tay cho viêm ruột thừa cấp, nhưng điều trị bằng kháng sinh thay vì phẫu thuật là phù hợp ở những bệnh nhân được chọn bị viêm ruột thừa không biến chứng. Vậy nên việc phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời là vô cùng quan trọng, giảm thiểu các biến chứng gây nguy hiểm đến tính mạng.

BS. Thu Hà (Thọ Xuân Đường)