Là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của bệnh xơ cứng hệ thống. Bệnh liên quan đến tình trạng tăng tính thấm mạch máu, kích hoạt chuỗi đông máu và tiết renin, có thể dẫn đến suy thận cấp thường liên quan đến tăng huyết áp nhanh. Hình ảnh mô học của cơn suy thận do xơ cứng bì là quá trình bệnh lý vi mạch huyết khối với sự tham gia của các mạch máu nhỏ nổi bật biểu hiện là các thay đổi nội mạc dạng nhầy, huyết khối, tổn thương da hành và/hoặc xơ cứng nội mạc. Sinh thiết thận đóng vai trò quan trọng trong việc xác nhận chẩn đoán lâm sàng, loại trừ các bệnh chồng chéo/kèm theo có thể dẫn đến suy thận cấp ở bệnh nhân cơn suy thận do xơ cứng bì, giúp dự đoán kết quả lâm sàng và tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân. 

Giới thiệu

Xơ cứng hệ thống là một rối loạn tự miễn đa hệ thống có thể biểu hiện dưới dạng biến thể lan tỏa trên da hoặc biến thể giới hạn trên da, được phân biệt theo mức độ và phạm vi của xơ cứng da. Cơn suy thận do xơ cứng bì có thể làm phức tạp quá trình tiến triển của tới 10% bệnh nhân mắc xơ cứng hệ thống. Mặc dù thường gặp nhất ở xơ cứng bì lan tỏa, cơn suy thận do xơ cứng bì có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc xơ cứng bì khu trú và hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân không bị xơ cứng bì đáng kể, được gọi là xơ cứng hệ thống không có xơ cứng bì. 
Nguyên nhân của cơn suy thận do xơ cứng bì vẫn chưa được hiểu đầy đủ, với hầu hết các mô hình sinh bệnh đều cho thấy tác nhân kích hoạt ban đầu là tổn thương nội mô mạch máu. Sự thay đổi trong miễn dịch tế bào và/hoặc dịch thể cũng có thể đóng một vai trò trong sinh bệnh học của cơn suy thận do xơ cứng bì. Xơ cứng hệ thống có liên quan đến hoạt hóa tế bào lympho T hỗ trợ loại 2 (TH-2), sản xuất cytokine (đặc biệt là Il-4, IL-13 và IL-17) và tích tụ collagen dư thừa, có thể tham gia vào sự phát triển của bệnh lý mạch máu. Hoạt hóa tế bào B cũng đã được mô tả ở những bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Mối liên quan giữa sự hiện diện của một số tự kháng thể cụ thể và sự phát triển của cơn suy thận do xơ cứng bì làm dấy lên vai trò góp phần tiềm tàng của các tự kháng thể trong quá trình sinh bệnh của cơn suy thận do xơ cứng bì. Ngoài ra, các kháng thể chống tế bào nội mô, có khả năng gây ra chứng apoptosis tế bào nội mô đã được phát hiện ở 85% bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Sự biểu hiện quá mức endothelin-1, một loại protein đóng vai trò trong sự co thắt mạch máu, và thụ thể endothelin-B của nó đã được chứng minh trong các mạch máu nhỏ của hai bệnh nhân cơn suy thận do xơ cứng bì. Hơn nữa, sản phẩm phân hủy bổ sung C4d được coi là một dấu hiệu miễn dịch của sự đào thải qua trung gian kháng thể trong ghép thận, đã được phát hiện trong sinh thiết thận tự nhiên từ một nhóm bệnh nhân cơn suy thận do xơ cứng bì.

Tiếp theo là tổn thương kích hoạt nội mô tiềm ẩn, chuỗi các thay đổi mô học được đề xuất bắt đầu bằng sự gia tăng nhanh chóng tính thấm nội mô và phù nề nội mạc. Điều này sau đó đặt mô liên kết dưới nội mô tiếp xúc trực tiếp với các thành phần máu lưu thông kích hoạt chuỗi đông máu và huyết khối mạch máu. Mô liên kết bên dưới phản ứng với tổn thương này bằng cách thúc đẩy sự tăng sinh mô đệm nguyên bào sợi và không nguyên bào sợi, biểu hiện là bệnh lý nội mạc tăng sinh (tổn thương loại da củ hành). Giảm tưới máu thận do hẹp động mạch cũng có thể dẫn đến tăng sản bộ máy cận cầu thận và tiết renin, dẫn đến tăng huyết áp nhanh và tổn thương thận tiến triển. Một dạng bệnh lý mạch máu nhẹ hơn, thường biểu hiện là dày xơ nội mạc thường có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân xơ cứng hệ thống không có cơn suy thận do xơ cứng bì.

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm

Cơn suy thận do xơ cứng bì thường được đặc trưng bởi sự gia tăng đột ngột và rõ rệt huyết áp toàn thân và suy thận cấp, có hoặc không có thiếu máu tan máu vi mạch đáng kể hoặc giảm tiểu cầu. Cơn suy thận do xơ cứng bì thường đi kèm với đau đầu, mờ mắt và khó thở. Các triệu chứng này có thể là do bệnh não tăng huyết áp, suy tim sung huyết và/hoặc phù phổi, tương ứng, là hậu quả của việc huyết áp tăng nhanh. Vì cơn suy thận do xơ cứng bì có thể biểu hiện dưới dạng suy thận cấp, nên người ta mong đợi nồng độ creatinin huyết thanh tăng đáng kể và tốc độ lọc cầu thận giảm đáng kể. Trong một nghiên cứu tương đối lớn, giá trị creatinin huyết thanh trung bình ở bệnh nhân khi biểu hiện là 200 mmol/l (2,3 mg/dl). 

Cơn suy thận do xơ cứng bì thường ảnh hưởng đến phụ nữ nhiều hơn nam giới. Điều này có thể phản ánh tỷ lệ mắc xơ cứng hệ thống tăng lên nói chung trong quần thể phụ nữ. Tiến triển nhanh của tình trạng dày da ở những bệnh nhân mắc xơ cứng hệ thống và liều cao của liệu pháp corticosteroid là các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển của cơn suy thận do xơ cứng bì. Tình trạng sau thường liên quan đến việc dùng steroid toàn thân. Tuy nhiên, những trường hợp cơn suy thận do xơ cứng bì hiếm gặp đã được mô tả sau khi sử dụng steroid tại chỗ. Ở những bệnh nhân mắc cơn suy thận do xơ cứng bì, biểu hiện huyết áp bình thường hoặc tăng nhẹ (huyết áp bình thường), tuổi cao và giới tính nam được cho là các yếu tố tiên lượng bất lợi. Tiên lượng xấu ở những bệnh nhân cơn suy thận do xơ cứng bì huyết áp bình thường có thể phản ánh tình trạng tổn thương thận dưới lâm sàng đang diễn ra dẫn đến phá hủy nghiêm trọng không hồi phục nhu mô thận do chẩn đoán muộn.

Hầu như tất cả bệnh nhân cơn suy thận do xơ cứng bì đều có kháng thể kháng nhân có thể phát hiện được. Kháng thể anti-RNA polymerase (đặc biệt là loại I và III), là các tự kháng thể thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ cứng bì lan tỏa Bắc Mỹ, có liên quan đáng kể đến sự phát triển của bệnh. 

Thiếu máu tan máu vi mạch xảy ra ở một nửa số bệnh nhân cơn suy thận do xơ cứng bì và được đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu đột ngột, sự xuất hiện của các tế bào hình sao trong xét nghiệm máu ngoại vi và giảm tiểu cầu. Bệnh lý vi mạch huyết khối thường đi kèm với LDH huyết thanh tăng cao và haptoglobin giảm.

Bệnh lý học đại cương

Xuất huyết dạng chấm nhỏ, nhiều điểm thường xuất hiện trên bề mặt của thận bị ảnh hưởng. Mặt cắt có thể cho thấy các nhồi máu hình nêm nhỏ và các ổ hoại tử vỏ. Những thay đổi này không đặc hiệu và có thể được quan sát thấy trong các rối loạn vi mạch huyết khối khác, chẳng hạn như hội chứng urê huyết tán huyết, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và tăng huyết áp ác tính vô căn hoặc liên quan đến một số loại thuốc.

Bệnh lý vi thể

Sinh thiết thận, mặc dù cần thiết để xác nhận chẩn đoán, không được bảo hành thường quy trong cơn suy thận do xơ cứng bì. Về mặt lý thuyết, trừ khi bệnh nhân bị các đặc điểm lâm sàng điển hình và có liên quan đến hình ảnh bệnh lý vi mạch huyết khối trên xét nghiệm máu ngoại vi, chẩn đoán không thể được xác nhận chắc chắn nếu không có sinh thiết thận. Tuy nhiên, sinh thiết thận là một thủ thuật xâm lấn. Trên thực tế, các sinh thiết như vậy được khuyến nghị khi có nghi ngờ về nguyên nhân gây suy thận hoặc, thay vào đó, để loại trừ sự hiện diện của các tình trạng bệnh lý khác.

Bức tranh vi mô tổng thể là bức tranh của một quá trình vi mạch huyết khối. Tương tự như tăng huyết áp ác tính vô căn, và trái ngược với hội chứng urê huyết tán huyết và xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, những thay đổi mạch máu nhỏ nguyên phát thường chiếm ưu thế hơn những thay đổi ở cầu thận trong cơn suy thận do xơ cứng bì. Huyết khối mạch máu nhỏ nhiều hơn huyết khối cầu thận trong cơn suy thận do xơ cứng bì [11/17 (65%) so với 3/17 (18%), P = .01], trong khi điều ngược lại được tìm thấy trong hội chứng urê huyết tán huyết; những thay đổi vi mạch huyết khối thường được phát hiện ở cầu thận so với các mạch máu nhỏ [11/12 (92%) so với 4/12 (33%), P = .009].

Biểu hiện mô học có thể thay đổi trong suốt quá trình của bệnh. Những thay đổi mạch máu sớm có thể biểu hiện dưới dạng tích tụ chất nhầy ở lớp nội mạc, huyết khối và/hoặc hoại tử dạng fibrin. Các tổn thương dạng vỏ hành tây phát triển sau đó, trong khi xơ cứng lớp nội mạc có hoặc không có xơ hóa màng ngoài có thể là biểu hiện duy nhất của tổn thương hoặc tổ chức đang diễn ra mạn tính do các đợt chấn thương cấp tính trước đó. Những thay đổi ở cầu thận cấp tính có thể xảy ra chủ yếu hoặc thường xuyên phát triển thứ phát sau chấn thương mạch máu và giảm tưới máu thận. Những thay đổi ở cầu thận nguyên phát dường như liên quan đến tổn thương nội mô cầu thận. Những thay đổi này có thể biểu hiện dưới dạng sưng nội mô và huyết khối mao mạch cầu thận. Trường hợp sau tương đối ít gặp. Những thay đổi ở cầu thận mạn tính, bao gồm đường viền kép màng đáy và xơ cứng cầu thận, có thể phát triển sau đó. Những thay đổi ở cầu thận thứ phát có thể dẫn đến tình trạng cầu thận bị thiếu máu cục bộ. Tăng sản cận cầu thận, hậu quả mô học của việc tăng sản xuất renin có thể được quan sát thấy dưới kính hiển vi. Tăng sản cận cầu thận nổi bật được tìm thấy có trong 2/17 (12%) trường hợp cơn suy thận do xơ cứng bì. Những thay đổi ống kẽ thận, cũng là thứ phát do bệnh lý mạch máu, thường biểu hiện dưới dạng tổn thương/hoại tử ống thận cấp do thiếu máu cục bộ hoặc, nếu mạn tính hơn, dưới dạng teo ống thận và xơ kẽ. Đôi khi có thể quan sát thấy thâm nhiễm viêm kẽ lymphohistiocytic.

Chẩn đoán phân biệt

Về mặt lâm sàng, nên nghi ngờ cơn suy thận do xơ cứng bì khi suy thận cấp phát triển ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Tuy nhiên, suy thận cấp xảy ra ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống không phải lúc nào cũng do cơn suy thận do xơ cứng bì. Hẹp động mạch thận, giảm thể tích máu, viêm cầu thận hình lưỡi liềm và các bệnh thận khác cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống. Những rối loạn này có thể dẫn đến một hình ảnh lâm sàng tương tự nhau. Hình ảnh lâm sàng giống như bệnh lý vi mạch huyết khối thậm chí có thể gặp ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận. Phân biệt cơn suy thận do xơ cứng bì với viêm cầu thận hình lưỡi liềm là rất quan trọng vì liệu pháp ức chế miễn dịch được sử dụng để điều trị loại sau. Như tên gọi của nó, sự xuất hiện của hình lưỡi liềm là dấu hiệu đặc trưng của viêm cầu thận hình lưỡi liềm. Trong các trường hợp cơn suy thận do xơ cứng bì điển hình, hình lưỡi liềm cực kỳ hiếm gặp và khi phát hiện ra, chúng rất nhỏ. Ở bệnh nhân SSc, hầu hết các viêm cầu thận hình lưỡi liềm gặp phải đều liên quan đến ANCA. Đây là những nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang không có miễn dịch, liên quan đến kháng thể kháng myeloperoxidase và thường được kích hoạt bởi penicillamine. Ít thường xuyên hơn, người ta có thể gặp phải phức hợp miễn dịch viêm cầu thận hoặc viêm cầu thận màng đáy cầu thận. Các nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang cho thấy các lắng đọng phức hợp miễn dịch màng đáy cầu thận dạng hạt và/hoặc trung mô ở dạng trước và nhuộm IgG màng đáy cầu thận dạng tuyến tính ở dạng sau.

Tiên lượng

Một số nghiên cứu hồi cứu đã điều tra vai trò của sinh thiết thận trong việc dự đoán tiên lượng ở cơn suy thận do xơ cứng bì. Penn và cộng sự đã chỉ ra rằng sự hiện diện của những thay đổi mạch máu cấp tính (dày lớp nội mạc dạng nhầy và huyết khối) có liên quan đến tiên lượng kém. Đã chỉ ra rằng mức độ nghiêm trọng và mức độ tổn thương mạch máu cấp tính, bao gồm những thay đổi dạng sợi huyết và/hoặc huyết khối, có khả năng dự đoán kết quả kém nhất. Và chỉ ra rằng tình trạng thiếu máu cục bộ cầu thận nghiêm trọng và ở mức độ thấp hơn là hoại tử ống thận cấp tính cũng có thể liên quan đến tiên lượng kém. Cả hai tình trạng sau đều là những thay đổi thứ phát phản ánh mức độ nghiêm trọng của tổn thương mạch máu. Ngược lại với những thay đổi cấp tính, quan sát thấy rằng những thay đổi thận mãn tính không tương quan đáng kể với kết quả kém. Một bản tóm tắt được công bố gần đây cho thấy rằng những thay đổi bệnh lý mãn tính có thể liên quan đến tiên lượng thuận lợi. Quan sát sau này khó giải thích vì những thay đổi mãn tính thường không thể đảo ngược và nếu có, dự kiến ​​sẽ có tác động tiêu cực đến sự sống còn của thận, như đã được mô tả trong các bệnh thận khác như viêm thận lupus.

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)