Đại cương

Viêm da cơ địa là bệnh da thường gặp, đặc trưng bởi tình trạng viêm da mạn tính, hay tái phát và ngứa. Thường gặp ở trẻ em, 95% ổn định sau 2 tuổi, còn lại chuyển thành viêm da cơ địa ở trẻ lớn.

Bệnh gây ra bởi 3 yếu tố chính, bao gồm: Yếu tố môi trường, tổn thương hàng rào bảo vệ da và rối loạn đáp ứng miễn dịch:

• Khi hàng rào bảo vệ da bị tổn thương (giảm nồng độ lipid trên da như ceramide, cholesterol, các acid béo cần thiết; thiếu lipid gian bào; tăng men tiêu protein nội sinh trên da), dẫn đến da khô, mất nước, tế bào da bị biến dạng, hậu quả là các tác nhân bên ngoài như dị nguyên, vi khuẩn dễ xâm nhập gây ra phản ứng viêm.
• Mất cân bằng đáp ứng miễn dịch điều hòa bởi Th1 và Th2. Ở giai đoạn cấp tính có hiện tượng tăng đáp ứng miễn dịch điều hòa bởi Th2, dẫn đến sản xuất IgE và các cytokine chống viêm như interleukin 4, 5, 13 chống lại sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh ngoại bào. Ở giai đoạn mạn tính có hiện tượng tăng đáp ứng miễn dịch điều hòa bởi Th1, dẫn đến sản xuất các cytokine tiền viêm đặc biệt là interferon gamma để tiêu diệt tác nhân gây bệnh nội bào.
• Các yếu tố môi trường làm bệnh khởi phát và nặng lên: Dị nguyên như bọ, bụi nhà, lông súc vật, thức ăn, khí hậu hanh khô (thường nặng lên vào mùa đông).

Lâm sàng

Viêm da cơ địa ở trẻ < 2 tuổi: Diễn biến cấp tính

Độ tuổi: Thường gặp 2 - 3 tháng. Bệnh nặng lên vào mùa đông hoặc khi ra mồ hôi nhiều.

Tổn thương cơ bản: Mụn nước tập trung thành đám trên nền dát đỏ, chảy dịch.

Vị trí: Hay gặp ở má, trán hoặc cằm, thường có tính chất đối xứng.

Viêm da cơ địa ở trẻ lớn: Diễn biến bán cấp

Tuổi hay gặp 2 - 5 tuổi. Bệnh nặng lên vào mùa đông, thời tiết nóng bức ra mồ hôi nhiều. 

Tổn thương cơ bản: Dát sẩn trên nền da đỏ, tập trung thành mảng hoặc rải rác; dày da, lichen hóa khi bệnh nhân ngứa, cào gãi nhiều.

Vị trí: Mặt duỗi, nếp gấp 2 bên, đối xứng.

Viêm da cơ địa ở người lớn: Diễn biến mạn tính

Tổn thương cơ bản: Da dày, lichen hoá, vết nứt đau, hậu quả của việc bệnh nhân gãi nhiều.

Vị trí: Thường gặp ở các nếp gấp lớn, vùng tỳ đè, lòng bàn tay bàn chân, các ngón, cổ, gáy, cổ tay và cẳng chân.

Bệnh thường tiến triển từ nhỏ hoặc khởi phát ở người lớn.

Ngoài biểu hiện điển hình như trên, ở người lớn có nhiều biểu hiện viêm da cơ địa khu trú khác như viêm da cơ địa ở lòng bàn tay bàn chân, chàm núm vú, viêm môi bong vảy, chàm đồng xu...

Chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn của Hanifi và Rajka năm 1980: Có ít nhất 3 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ.

Tiêu chuẩn chính

• Ngứa.
• Viêm da mạn tính và tái phát.
• Hình thái và vị trí thương tổn điển hình.
• Trẻ em: Tổn thương khu trú ở mặt, vùng duỗi.
• Trẻ lớn và người lớn: Dày da, lichen hóa vùng nếp gấp.
• Tiền sử cá nhân hay gia đình có bệnh cơ địa dị ứng như hen, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa, mề đay.

Tiêu chuẩn phụ

• Khô da.
• Viêm môi.
• Đục thủy tinh thể trước.
• Viêm kết mạc, kích thích ở mắt tái phát.
• Mặt đỏ, tái.
• Dị ứng thức ăn.
• Chàm ở bàn tay.
• IgE tăng.
• Phản ứng da tức thì type 1 dương tính.
• Dễ bị nhiễm trùng da và hay tái phát.
• Ngứa khi ra mồ hôi.
• Vảy phấn trắng (pityriasis alba).
• Chứng vẽ nổi.
• Giác mạc hình chóp 
• Tổn giống dày sừng nang lông.
• Tuổi phát bệnh sớm.
• Chàm núm vú.
• Nếp dưới mắt.
• Quầng thâm quanh mắt.

Biến chứng

• Ngứa có thể ảnh hưởng tới cuộc sống.
• Bội nhiễm vi khuẩn, virus.
• Có thể để lại sẹo.

Điều trị

Điều trị tại chỗ

Dưỡng ẩm:

• Ure có thể gây kích ứng và rối loạn chức năng thận ở trẻ nhỏ, vì thế không khuyến cáo dùng cho trẻ nhỏ (nếu dùng ure cho trẻ nhỏ phải sử dụng nồng độ thấp). Propylene glycol cũng dễ gây kích ứng ở trẻ dưới 2 tuổi nên cũng không khuyến cáo dùng cho trẻ em.
• Dưỡng ẩm chứa các dị nguyên dễ gây dị ứng như dầu lạc, lúa mạch, lanolin, methylisothiazoline không nên sử dụng. Dầu dừa tự nhiên cũng không khuyến cáo.
• Các loại dưỡng ẩm mới chứa chất hoạt động có tác dụng chống viêm như saponins, flavonioids, riboflavins, ichthammol được khuyến cáo sử dụng.
• Dưỡng ẩm nên sử dụng sau tắm 5 - 10 phút, có thể sử dụng sớm sau sinh cho trẻ có yếu tố nguy cơ cao bị viêm da cơ địa có thể làm giảm tỷ lệ bị viêm da cơ địa về sau. 
• Dưỡng ẩm bôi ít nhất 2 lần/ngày, bôi đủ lượng cần thiết với người lớn ít nhất 250 g/tuần, trẻ em khoảng 100 g/tuần.
• Dưỡng ẩm cần bôi duy trì lâu dài để hạn chế tái phát.

Corticoid bôi:

• Corticoid bôi là chỉ định đầu tiên trong trường hợp thương tổn cấp. Với tổn thương cấp tính nên sử dụng corticoid trước vài ngày sau đó dùng dưỡng ẩm kèm theo.
• Corticoid có thể dùng kèm với băng ẩm trong giai đoạn cấp: Sau khi tắm 5 - 10 phút bôi corticoid - dùng băng ẩm (thường làm ẩm bằng nước ấm) băng lên tổn thương - dùng 1 băng khô đè lên, cuối cùng mặc quần áo. Thường để qua đêm, sử dụng trong vài ngày, sau đó có thể duy trì vài ngày/tuần. Phương pháp này giúp giảm viêm, giảm ngứa và tránh gãi khi bệnh nhân ngủ vào buổi tối.
• Khuyến cáo dùng loại trung bình, mạnh. Với những vùng da nhạy cảm như mặt, nếp kẽ, sinh dục hậu môn nên sử dụng loại nhẹ hoặc thay thể bằng thuốc ức chế calcineurin. Sử dụng 2 lần/ngày trong thời gian không quá 3 tuần (theo hướng dẫn của Hội Da liễu châu Á 2017 thuốc ít tác dụng khi sử dụng quá 3 tuần). Sau khi đạt hiệu quả không nên dùng đột ngột mà có thể có 3 cách giảm liều:
  • Giảm tần số sử dụng xuống 1 lần/ngày trong 1 vài tuần sau đó cách ngày 1 lần sau đó tuần bôi 2 lần trong thời gian khoảng 6 tháng để dự phòng tái phát.
  • Thay bằng corticoid loại nhẹ hơn.
  • Thay bằng thuốc ức chế calcineurin.
• Liều sử dụng theo (FTU): lượng thuốc thoát ra từ lỗ có đường kính 5mm, trải dài hết đốt xa ngón trỏ. 1 FTU của nam giới người lớn tương đương 0,5g, nữ khoảng 0,4g, trẻ em bằng khoảng 1/3 người lớn. Không sử dụng quá 45 g/tuần với loại mạnh, 100 g/tuần với trung bình, yếu.
• Điều trị cùng với thuốc ức chế calcineurin: Điều trị kết hợp corticoid và thuốc ức chế calcineurin cùng 1 vị trí không có tác dụng hơn so với corticoid đơn thuần. Có thể kết hợp 2 thuốc ở các vị trí khác nhau (mặt bôi tacrolimus, người bôi corticoid).
• Điều trị dự phòng: Với trường hợp bệnh tái phát cần điều trị dự phòng bằng corticoid loại trung bình hoặc mạnh tuần bôi 2 lần vào 2 ngày cuối tuần trong thời gian dài (lâu nhất trong thử nghiệm lâm sàng là 20 tuần).
• Những bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân sợ tác dụng phụ của corticoid bởi cần được giải thích, giáo dục.

Thuốc ức chế calcineurin:

• Gồm 2 thuốc tacrolimus dạng mỡ 0,03%, 0,1% và pimecrolimus 1% dạng cream.Tacrolimus có tác dụng mạnh hơn pimecrolimus, nhưng hay gặp tác dụng phụ kích ứng hơn. Tacrolimus 0,03% được cấp phép cho trẻ từ 2 - 15 tuổi, nồng độ 0,1% cho người lớn. Có nhiều bài báo chứng minh độ an toàn của tacrolimus cho trẻ dưới 2 tuổi, và nồng độ 0,1% vẫn an toàn cho trẻ < 16 tuổi.
• Thuốc ưu tiên dùng ở những vùng da nhạy cảm như mặt, nếp kẽ, sinh dục. Ở giai đoạn cấp nên dùng corticoid trước sau đó mới gối bằng tacrolimus.
• Thuốc bôi ngày 2 lần, có thể bôi kéo dài để đạt được tác dụng, sau đó dùng điều trị dự phòng 2 lần/tuần vào 2 ngày cuối tuần trong thời gian dài để tránh tái phát.
• Tác dụng phụ hay gặp là nóng rát, châm chích 5 phút đến 1 tiếng sau sử dụng. Tác dụng phụ này mất đi sau vài ngày. Không nên sử dụng trong đợt cấp của bệnh vì tác dụng phụ này có thể tăng lên. Không có bằng chứng chứng minh thuốc làm tăng nguy cơ lymphoma, ung thư da không hắc tố và các khối u khác. Thuốc sử dụng lâu dài nên tránh tiếp xúc nhiều với ánh sáng để không làm tăng nguy cơ ung thư da không hắc tố.

Loại bỏ các yếu tố kích thích:

• Thuốc lá, volatile organic compounds (VOCs) (hợp chất hữu cơ dạng hơi) có trong không khí ô nhiễm môi trường làm tăng nguy cơ xuất hiện và nặng thêm viêm da cơ địa ở trẻ em.
• Mạt bụi nhà: Thường thấy ở đệm, trong phòng ngủ. Nên vệ sinh đệm, phòng ngủ thường xuyên. Với đệm có thể bọc lại để tránh phát tán mạt bụi nhà ra không khí.
• Lông động vật, đặc biệt là mèo có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện và nặng thêm viêm da cơ địa ở trẻ nhỏ. Cần cho trẻ tránh tiếp xúc với mèo.
• Thức ăn: thức ăn liên quan đến viêm da cơ địa có liên quan nhiều viêm da cơ địa ở trẻ em.Thức ăn có thể liên quan đến viêm da cơ địa chia thành 3 type:
  • Type cấp tính xuất hiện trong vòng vài giờ sau khi ăn, biểu hiện giống mày đay.
  • Type chậm xuất hiện trong vòng 6 - 48 giờ sau khi ăn, biểu hiện làm nặng thêm viêm da cơ địa hoặc bùng phát viêm da cơ địa.
  • Type thứ 3 là hỗn hợp 2 loại trên. Có các cách đánh giá dị ứng thức ăn: Test lấy da, đo nồng độ IgE sau khi ăn, test áp cho viêm da cơ địa, test thử qua đường uống. Các loại thức ăn hay gây dị ứng nhất là trứng gà, sữa bò, lạc, đỗ, hạnh nhân, cá.
• Quần áo làm từ vải tổng hợp như nylon, polyester làm giảm thoát mồ hôi có thể làm nặng thêm viêm da cơ địa. Quần áo từ lông động vật như len dễ gây dị ứng cũng nên tránh. Nên chọn quần áo từ cotton hoặc tơ. Có nhiều bằng chứng chứng minh rằng các loại vải trên được bọc bằng bạc có tác dụng chống nhiễm khuẩn giúp cải thiện viêm da cơ địa.

Tắm, sữa tắm:

• Nên lựa chọn sữa tắm ít kích ứng, không có chất mùi. Các loại sữa tắm có tính chất dưỡng ẩm nên được lựa chọn. Có thể dùng dầu tắm pha vào nước để giữ độ ẩm cho da.
• Tắm ở nhiệt độ khoảng 27 - 30°C, không ngâm quá 5 phút.
• Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn có thể tắm bằng dung dịch NaHC1O 0,005% hoặc nước muối nồng độ pha loãng 1 - 30%.

Điều trị toàn thân

Điều trị toàn thân chỉ định trong trường hợp viêm da cơ địa kháng trị hoặc tổn thương nặng.

Corticoid toàn thân: các khuyến cáo của châu Âu 2018, Nhật Bản 2017, châu Á 2017 đều khuyến cáo hạn chế sử dụng, đặc biệt cho trẻ nhỏ. Với người lớn có thể dùng liều trung bình prednisolon 0,5 - 1 mg/kg/ngày trong 1 - 2 tuần sau đó giảm liều nhanh và cắt trong 2 tuần tiếp theo.

Cycloporin A: Trong số các thuốc toàn thân cycloporin A có nhiều bằng chứng cho hiệu quả nhất. Có thể dùng cho trẻ em và người lớn, khuyến cáo 4-5mg/kg/ngày sau khi đạt hiệu quả giảm liều sau mỗi 2 tuần để đạt liều thấp có hiệu quả (2mg/kg/ngày). Thời gian duy trì điều trị theo khuyến  cáo là ít nhất 3 tháng

Các thuốc khác: Methotrexate, azathioprine, MMF, alitretinoin.

Ánh sáng: Ưu tiên NBUVB, trong trường hợp bệnh cấp tính dùng UVA1 liều trung bình.

Điều trị bằng y học cổ truyền

Trong y học cổ truyền, điều trị viêm da cơ địa cần biện chứng luận trị theo từng thể bệnh, như phong nhiệt, thấp nhiệt hay huyết hư phong táo. Tùy theo căn nguyên, có thể dùng thuốc thang sắc uống giúp thanh nhiệt, giải độc, dưỡng huyết, khu phong. Bên cạnh đó, châm cứu hoặc cấy chỉ được áp dụng để điều hòa khí huyết, tăng cường chức năng miễn dịch và giảm ngứa. Ngoài ra, thuốc dùng ngoài như cao bôi, thuốc rửa, ngâm tắm từ thảo dược có tác dụng sát khuẩn, giảm viêm và làm dịu da, thường sử dụng các vị như khổ sâm, ké đầu ngựa, kim ngân hoa. Sự phối hợp đồng bộ giữa các phương pháp giúp phục hồi cả làn da lẫn cân bằng bên trong cơ thể.

BS. Nguyễn Văn Biên (Thọ Xuân Đường)