Dermatophytosis là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng nhiễm nấm ngoài da với biểu hiện là các sẩn nhỏ, mụn nước, vết nứt và các vảy da sắp xếp thành vòng. 

Nhiễm nấm nguyên phát: Những cá thể trước đây chưa có tiền sử nhiễm nấm hoặc điều trị trước đó.

Nhiễm nấm mạn tính: Được định nghĩa khi tình trạng nhiễm nấm kéo dài trên 6 tháng, có thể có biểu hiện tái phát hoặc không, mặc dù có điều trị trước đó.

Nhiễm nấm tái phát: Sự xuất hiện trở lại của tổn thương sau thời gian khỏi từ 6 - 8 tuần. 

Hội chứng Trichophyton rubrum: được xác định bởi tổn thương da xuất hiện ở 4 vị trí: chân (thường liên quan đến lòng bàn chân), tay (thường liên quan đến lòng bàn tay), móng và ít nhất một vị trí nơi khác ngoài các vị trí trên nhưng không phải vùng bẹn.

BSA: Diện tích tính bằng đơn vị bàn tay (từ cổ tay đến đầu các ngón tay) được tính là 1% diện tích cơ thể. BSA < 3%: nhẹ; 3 - 10%: trung bình và > 10%: nặng

Nhiễm nấm khó điều trị: Thuật ngữ này có thể được chỉ tình trạng tái phát, bùng phát nặng, nhiễm mạn tính, dai dẳng.

Nấm thân

Nấm thân là tình trạng nhiễm nấm sợi ở bất kì vị trí da nào trên cơ thể trừ lòng bàn tay, bàn chân và vùng bẹn. Bệnh thường lan rộng khi mặc quần áo chật hoặc môi trường có độ ẩm cao.

Nguyên nhân hay gặp T. rubrum, tiếp đến là T. mentagrophytes (nấm ưa động vật).

Lâm sàng

Nấm từ người lây sang người có biểu hiện là các mảng tổn thương đỏ da hình vòng, trung tâm thường lành nhưng cũng có thể có vảy, vảy da phân bố vùng rìa thương tổn, sắp xếp đa cung đồng tâm. Nếu kèm theo mụn nước, mụn mủ gợi ý hình ảnh nấm ẩn danh.

Ngứa tăng khi ra mồ hôi, môi trường nóng ẩm.

Các biểu hiện hay gặp khác là nhiều vòng tròn xu hướng hợp lại với nhau dạng vảy nến, đặc biệt hay gặp ở người suy giảm miễn dịch.

Với nấm từ động vật sang (thường là mèo) tổn thương thường cấp tính giống chàm đồng xu (trung tâm lành), phân bố lan tỏa.

U hạt Majocchi là tình trạng nhiễm nấm nông bề mặt và sâu đến lớp hạ bì, liên quan đến viêm sâu vùng nang lông. Biểu hiện là sẩn vảy, có xu hướng hợp thành hình vòng. Vị trí hay gặp ở chân phụ nữ thường do nhiễm nấm trong quá trình cạo lông hoặc bôi corticoid tại chỗ.                                  

Chẩn đoán phân biệt

• Hồng ban dạng nhẫn.
• Chàm đồng xu.
• Vảy nến.

Điều trị

Điều trị nấm cần được xem xét 4 yếu tố sau: (1) tính chất dược lý của thuốc, (2) tiền sử sử dụng thuốc kháng nấm trước đó, (3) vị trí và mức độ lan rộng của thương tổn, (4) vùng da liên quan (vùng tăng tiết mồ hôi hoặc khô da) và lứa tuổi của bệnh nhân.

Điều trị chung: không nên mặc quần áo chật, nên mặc chất liệu bằng cotton hoặc vải tổng hợp có khả năng thấm mồ hôi. Tất cũng nên có chất liệu tương tự. Các vùng da nên được làm khô hoàn toàn trước khi mặc quần áo. Sấy khô người và quần áo bằng máy sấy.

Hạn chế mặc chung quần áo, các vật dụng sử dụng chung.

Nên sử dụng các bột thấm để giảm mồ hôi, giảm cân trong trường hợp cân nặng cao.

Điều trị tại chỗ: điều trị được ưu tiên trong các trường hợp nhiễm nấm nguyên phát (naive infection). Ưu tiên sử dụng nhóm azol hơn nhóm allylamin bởi khả năng diệt khuẩn, chống viêm, và phổ kháng nấm rộng, bôi 1 - 2 lần/ngày x 2 - 4 tuần có hiệu quả. Điều trị thuốc chống nấm tại chỗ nên được tiếp tục sử dụng thêm 2 tuần sau khi hết triệu chứng. Một số trường hợp, corticosteroid có thể sử dụng ngắn hạn ở giai đoạn đầu giúp cải thiện triệu chứng viêm và làm tăng sinh khả dụng của thuốc chống nấm tại chỗ nhóm imidazol.

Điều trị toàn thân:  chỉ định cho trường hợp tổn thương nấm lan tỏa, nhiễm nấm da nhiều hơn 1 vùng cơ thể hoặc xuất hiện tổn thương dạng sẩn, mụn mủ, bệnh nhân kháng với điều trị.

Đối với nhiễm nấm nguyên phát: thời gian điều trị là 2 - 4 tuần.

• Terbinafine 250 mg/ngày hoặc 3 - 6 mg/kg/ngày.
• Itraconazole 100 - 200 mg/ngày cho hiệu quả tương đương.
• Với nhiễm nấm khó điều trị (recalcitrant tinea infection): thời gian điều trị trên 4 tuần.
• Itraconazol 200 - 400 mg/ngày chia liều kết hợp thuốc chống nấm tại chỗ.
• Nên sử dụng thuốc chống nấm đường bôi tiếp tục 2 tuần sau khi hết triệu chứng (lưu ý: kiểm tra chức năng gan nếu sử dụng thuốc toàn thân >4 tuần).

Trong trường hợp thất bại điều trị với terbinafin và itraconazol có thể sử dụng:

• Fluconazol 150 - 300 mg/tuần x 3 - 4 tuần.
• Griseofulvin 500 mg/ngày hoặc (10 - 20 mg/kg/ngày) x 2 - 4 tuần.
• Đặc biệt u hạt Majocchi điều trị uống terbinafin 250 mg/ngày x 4 - 6 tuần hoặc itraconazol 200 mg x 2 lần/ngày x 1 tuần/tháng x 2 tháng.

Đối với trường hợp tổn thương dày sừng cần sử dụng thêm các chất bạt sừng nhằm tạo điều kiện cho hấp thu thuốc chống nấm tại chỗ như acid salicylic 30% nhưng không nên sử dụng cho vùng mặt và nếp kẽ.

Có thể sử dụng các chất dưỡng ẩm trong điều trị.

Triệu chứng ngứa được kiểm soát bởi các thuốc kháng histamin trong các trường hợp cấp tính.

Điều trị nấm ở các đối tượng đặc biệt:

• Bệnh nhân cao tuổi: Nên đánh giá mức độ bệnh, bệnh lý kèm theo và khả năng tương tác thuốc trước khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh có thể điều trị như bệnh nhân trưởng thành trẻ tuổi. Điều trị thuốc bôi tại chỗ nên được ưu tiên.
• Nhiễm nấm ở trẻ em: Ưu tiên sử dụng thuốc bôi tại chỗ. Thuốc đường toàn thân chỉ định với tổn thương lan rộng hoặc kháng điều trị. Ưu tiên sử dụng fluconazol (dùng được cho trẻ nhỏ), terbinafin sử dụng cho trẻ >2 tuổi.

Nấm sợi bẹn

Tinea cruris là thuật ngữ dùng để chỉ nhiễm nấm vùng bẹn, vùng mu, cơ quan sinh dục, xung quanh vùng hậu môn và đáy chậu do các chủng nấm nông gây bệnh.

Đây là thể nấm nông ở da hay gặp nhiều thứ 2. Hầu hết bệnh gặp ở nam giới trưởng thành. Vùng bẹn, đặc biệt ở nam giới là vùng da băng bịt, độ ẩm cao nên dễ bị nấm. Bệnh thường do các chủng nấm Epidermophyton floccosum, T. rubrum và T. mentagrophytes.

Bệnh lây lan qua tiếp xúc trực tiếp và có xu hướng tiến triển mạn tính, tái phát.

Lâm sàng

Biểu hiện đặc trưng là tổn thương mảng, dát đỏ dạng vòng, trung tâm lành, bờ đa cung kèm theo vảy da vùng rìa, phân bố từ vùng nếp bẹn đến mặt trong đùi, bệnh thường biểu hiện cả hai bên. Ngoài ra có thể gặp hình thái mảng đỏ da bong vảy cùng với sẩn, mụn nước.

Cơ năng thường có ngứa, đôi khi đau do nhiễm khuẩn thứ phát.

Chẩn đoán phân biệt 

• Viêm da tiếp xúc.
• Vảy nến.
• Lichen.

Điều trị

Quản lý và điều trị nấm bẹn tương tự nấm thân mình. Điều trị nấm bẹn cần lưu ý sử dụng thuốc đều đặn và tuân thủ.

Không dùng chung ga trải giường, quần áo, đồ lót, …

Không nên mặc đồ bó sát, da vùng bẹn nên làm khô trước khi mặc quần áo.

Nấm mặt

Nấm mặt cũng giống như nấm thân, bệnh có những biểu hiện cấp tính (xuất hiện đột ngột, lan tỏa nhanh chóng) hoặc mạn tính (lan chậm, mức độ vừa phải, có thể kèm biểu hiện viêm vùng râu, dát đỏ). Ở mặt rất hay gặp nấm biến đổi hình thái do sử dụng corticoid bôi không đúng chỉ định.

Nguyên nhân gây nấm mặt hay gặp là T.rubrum, T.mentagrophytes, M.canis. Nấm mặt đôi khi bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lí khác làm trì hoãn việc điều trị, chẩn đoán đúng giúp chữa khỏi hoàn toàn.

Các yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm nấm gồm có: thay đổi lối sống, tham gia các phòng tập thể dục, bể bơi và trung tâm thể thao cũng như tiếp xúc với nấm trong quá trình làm việc.

Nấm mặt có thể kèm theo nấm vùng da khác như nấm móng, nấm da đầu, nấm thân.                   
      
Lâm sàng

Triệu chứng điển hình là tổn thương hình vòng, có vảy da, mụn nước, mụn mủ phân bố vùng rìa thương tổn. Tổn thương do các loại nấm lây từ người sang người thường có biểu hiện viêm ít hơn và tổn thương lan rộng hơn; trong khi đó tổn thương do nấm lây từ động vật sang người có biểu hiện viêm mạnh hơn và tổn thương nhỏ hơn.

Trong một số trường hợp không điển hình: tổn thương giống lupus ban đỏ hệ thống, phát ban do ánh sáng, viêm da dầu, viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc, vảy nến, viêm da quanh miệng, chốc hay bệnh do HSV. Những hình thái ít gặp này có thể là do sử dụng corticosteroid kéo dài vùng mặt, vì vậy nấm mặt nên được cân nhắc trong chẩn đoán khi có biểu hiện đỏ da bong vảy vùng mặt kéo dài không đáp ứng với các điều trị trước đó. Một số đặc điểm tổn thương gợi ý nhiễm nấm mặt không điển hình bao gồm:

• Sẩn nhỏ vùng nang lông, mụn nước, mụn mủ, kèm theo các sợi lông dễ gãy.
• Có xu hướng lan rộng.
• Tiến triển rất chậm đặc biệt là khi so sánh với quá trình diễn biến     thông thường của bệnh như của lupus ban đỏ hệ thống hoặc phát ban do ánh sáng.Tổn thương ban đầu và trong giai đoạn tiến triển ít đối xứng.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm da dầu.
• Viêm da quanh miệng.
• Viêm da tiếp xúc.
• Trứng cá.

Điều trị

Tại chỗ: imidazol, ciclopirox 1-2 lần/ngày x 2-4 tuần.

Toàn thân: sử dụng khi có nấm râu kèm theo, hoặc điều trị không đáp ứng với thuốc bôi tại chỗ, tổn thương lan rộng.

• Terbinafin 250mg/ngày hoặc 3-6mg/kg/ngày x 2-3 tuần.
• Itraconazole 200mg/ngày x 1-2 tuần.
• Fluconazol 150-300mg x 3-4 tuần.
• Griseofulvin 500mg/ngày x 2-4 tuần.

Lang ben

Lang ben là bệnh nấm da thường gặp, do nấm thuộc nhóm Malassezia gây nên. Chủng gây bệnh chủ yếu là M. furfur.

Yếu tố nguy cơ: vùng nhiệt đới, khí hậu ấm và ẩm là điều kiện tốt cho nấm phát triển. 

Ngoài ra còn có: yếu tố gen (20% có yếu tố gia đình), suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, da dầu, tăng tiết mồ hôi, tiếp xúc với ánh sáng mặt trời (bệnh hay gặp vào mùa hè), làm việc trong môi trường có nhiệt độ cao, ẩm ướt, sử dụng thuốc tránh thai.

Lâm sàng

Thể điển hình

Tổn thương là dát hình tròn hay hình bầu dục, ranh giới rõ với da lành trên có vảy da mỏng. Cào nhẹ trên bề mặt tổn thương để phát hiện vảy da trong trường hợp khó phát hiện (dấu hiệu vỏ bào). 

Các tổn thương rải rác hoặc liên kết với nhau thành mảng lớn hình đa cung. Màu tổn thương hay gặp nhất là màu nâu (lang ben tăng sắc tố, thường gặp ở người có type da sáng) và trắng (lang ben giảm sắc tố, thường gặp ở người da đen); thỉnh thoảng có hiện tượng viêm nhẹ (màu hồng).

Vị trí thường gặp ở vùng trên của thân mình. Đôi khi tổn thương lan xuống phần dưới thân mình, cổ, gốc chi. 

Bệnh thường ít có triệu chứng cơ năng, nếu có thì chỉ ngứa nhẹ tại tổn thương.

Thể đảo ngược

Tổn thương như trên nhưng gặp ở vùng nếp kẽ, mặt hoặc khi trú ở các chi. Vùng mặt. Hay gặp ở trẻ em.

Thể sẩn

Tổn thương là sẩn rải rác, cứng, kích thước đồng đều 2-3mm, màu đỏ nâu.

Vị trí thường gặp trên thân mình, không có triệu chứng cơ năng.

Thể teo

Hiếm gặp, giống như thể điển hình nhưng teo da. Hay gặp ở người sử dụng corticoid tại chỗ.

Cận lâm sàng

Dưới ánh sáng đèn Wood, tổn thương lang ben có màu vàng sáng hoặc vàng huỳnh quang.

Soi trực tiếp: hình ảnh bào tử nấm xen kẽ với sợi nấm ngắn.

Nuôi cấy.

Chẩn đoán phân biệt

• Vảy phấn trắng.
• Bạch biến.
• Viêm da dầu.

Điều trị

Thuốc chống nấm tại chỗ: chỉ định ưu tiên đầu tiên.

• Ketoconazole là chỉ định ưu tiên trong điều trị bệnh lang ben. Có các dạng: cream, bọt, gội đầu.
• Ketoconazole 2% cream: thuốc bôi ngày 1 - 2 lần trong 2 - 4 tuần. 
• Kết hợp giữa ketoconazole 2% dạng cream với adapalene 0,1% cho hiệu quả nhanh và cao hơn so với sử dụng đơn độc. 
• Ketoconazole chế phẩm dạng bọt 1% được áp dụng chỉ cần bôi ngày 1 lần trong 2 - 4 tuần cho hiệu quả tương đương với ketoconazole 2% dạng cream, ít tác dụng phụ hơn so với dạng cream.
• Ketoconazole 2% dạng dầu gội.

Các loại thuốc bôi chống nấm khác: clotrimazole cream ngày 2 lần trong 2 tuần, terbinafine cream hoặc gel ngày 2 lần trong 1 tuần, miconazol ngày 2 lần, ciclopirox olamine 1,5% dạng dầu gội tuần 2 lần trong 2 tuần.

Điều trị thuốc kháng nấm đường toàn thân: trong trường hợp kháng trị với thuốc bôi, tổn thương lan rộng khó khăn trong việc áp dụng thuốc bôi.

• Itraconazol 100 mg/ngày trong 2 tuần hoặc 200 mg/ngày trong 5 -7 ngày hoặc 400mg liều duy nhất.
• Fluconazol 300 mg/tuần x 2 - 3 tuần hoặc fluconazol 400mg liều duy nhất.

Phòng bệnh tái phát: lang ben rất dễ tái phát (60 - 80% trong 2 năm đầu sau điều trị).

BS. Nguyễn Văn Biên (Thọ Xuân Đường)