Các vấn đề y khoa cần quan tâm trong thai kỳ

Tỷ lệ mắc các vấn đề y tế trong thai kỳ đang gia tăng do sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố nhân khẩu học và lối sống, cũng như sự phát triển của y học hiện đại. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở bà mẹ do các tình trạng bệnh lý có thể điều trị được, chẳng hạn như huyết khối tắc mạch tĩnh mạch, động kinh và bệnh tự miễn, không hề giảm trong những năm gần đây. Mặc dù tỷ lệ tử vong ở bà mẹ nói chung đã giảm đáng kể. Điều này đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt  với các biện pháp trước khi mang thai như tư vấn và tối ưu hóa liệu pháp y tế, cũng như quản lý đa chuyên khoa trong suốt thai kỳ và giai đoạn sau sinh. Việc phát hiện và điều trị kịp thời các bệnh cấp tính và mãn tính có lợi ích rõ ràng.

Định nghĩa về tử vong ở bà mẹ (Tổ chức Y tế Thế giới 2010):

• Tử vong ở bà mẹ: Tử vong của một phụ nữ khi đang mang thai hoặc trong vòng 42 ngày sau khi kết thúc thai kỳ (thời kỳ hậu sản) do bất kỳ nguyên nhân nào liên quan đến hoặc trầm trọng hơn do thai kỳ hoặc cách xử lý thai kỳ, nhưng không phải do nguyên nhân ngẫu nhiên hoặc tình cờ.
• Trực tiếp: Tử vong do các biến chứng sản khoa của thai kỳ (mang thai, chuyển dạ và hậu sản), do can thiệp, bỏ sót, điều trị không đúng cách hoặc do chuỗi sự kiện phát sinh từ bất kỳ nguyên nhân nào nêu trên. Ví dụ bao gồm nhiễm trùng đường sinh dục, rối loạn tăng huyết áp khi mang thai và huyết khối.
• Gián tiếp: Tử vong do bệnh lý trước đó hoặc bệnh phát triển trong thời kỳ mang thai và không phải do nguyên nhân sản khoa trực tiếp, nhưng trở nên trầm trọng hơn do tác động sinh lý của thai kỳ. Ví dụ bao gồm bệnh tim mạch, rối loạn thần kinh, nhiễm trùng không phải ở bộ phận sinh dục và nguyên nhân tâm thần.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong ở bà mẹ tại Anh và xu hướng giảm tỷ lệ tử vong từ năm 2002-2008 đã đảo ngược trong những năm gần đây.

Nguy cơ tương đối của VTE trong thai kỳ tăng gấp 4-6 lần so với dân số nói chung. Nguy cơ này tăng theo tuổi thai, đạt mức tối đa ngay sau khi sinh. Mổ lấy thai làm tăng thêm nguy cơ này, đặc biệt nếu đây là trường hợp khẩn cấp. Một số phụ nữ, do các yếu tố y tế hoặc sản khoa, có nguy cơ đặc biệt cao và do đó cần phải dự phòng huyết khối trước sinh và/hoặc sau sinh bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). 

Ngoài các biện pháp phòng ngừa, điều quan trọng là phải phát hiện và điều trị kịp thời VTE cấp tính trong thai kỳ. Tĩnh mạch ứ trệ rõ rệt hơn ở chân trái do tĩnh mạch chậu trái bị chèn ép bởi động mạch chậu phải và động mạch buồng trứng. 85% huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ xảy ra ở bên trái và 70% là ở chậu đùi (dễ dẫn đến thuyên tắc phổi hơn).

Liều điều trị LMWH nên được bắt đầu ngay lập tức và tiếp tục nếu chẩn đoán được xác nhận. Nên tránh dùng warfarin trong thai kỳ, cũng như thuốc chống đông đường uống trực tiếp như rivaroxaban. Tuy nhiên, mang thai không phải là chống chỉ định đối với thuốc tiêu sợi huyết, có thể cân nhắc trong trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch phổi nghiêm trọng đe dọa tính mạng.

Động kinh

Động kinh ảnh hưởng đến 1% dân số Anh và 23% số người mắc bệnh là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Có hai khía cạnh chính trong việc kiểm soát động kinh trong thai kỳ. Thứ nhất, động kinh ảnh hưởng đến kết quả thai kỳ (và ngược lại); thứ hai, tác động của việc tiếp xúc với thuốc chống động kinh (AED) ở thai nhi.

Điều cần thiết là động kinh phải được công nhận là một tình trạng có nguy cơ cao. Tỷ lệ tử vong ở bà mẹ cao gấp 10 lần ở những bệnh nhân mắc bệnh động kinh so với những người không mắc bệnh và hiện nay có nhiều phụ nữ tử vong vì động kinh trong thai kỳ hơn là do tiền sản giật và sản giật. Động kinh cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ xuất huyết sản khoa, rối loạn tăng huyết áp khi mang thai và thai nhi chậm phát triển.

Hầu hết phụ nữ mắc bệnh động kinh sẽ không bị thay đổi tần suất co giật trong thời kỳ mang thai và những phụ nữ đã không bị co giật trong nhiều năm thì không có khả năng bị co giật trong thời kỳ mang thai. Những người mắc bệnh động kinh không được kiểm soát tốt có nguy cơ suy yếu, chấn thương và tử vong cao nhất do SUDEP (tử vong đột ngột không mong muốn do bệnh động kinh). Tuy nhiên, ngay cả ở những người mắc bệnh được kiểm soát tốt, tình trạng suy yếu vẫn có thể xảy ra sau khi ngừng thuốc chống động kinh hoặc nếu nồng độ thuốc giảm đáng kể. Điều này có thể xảy ra do tuân thủ kém, buồn nôn và nôn và dược động học thay đổi. Mang thai dẫn đến tăng thể tích phân phối và tăng độ thanh thải qua gan và thận của nhiều loại thuốc. Vì vậy việc tư vấn cho các bệnh nhân động kinh trong độ tuổi sinh đẻ về các nguy cơ và những điều cần chuẩn bị trước khi mang thai cần được quan tâm hơn nữa.

Đau đầu

Đau đầu là một triệu chứng phổ biến trong dân số nói chung; bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau đầu chủ yếu là phụ nữ (71%) và trong độ tuổi từ 18-49 (71%). Do đó, không có gì ngạc nhiên khi đây là một biểu hiện tương đối thường gặp ở phụ nữ mang thai. Phần lớn các cơn đau đầu đều tự giới hạn và lành tính về nguyên nhân nhưng có một số nguyên nhân có khả năng nghiêm trọng cần được xem xét. Một số nguyên nhân gây đau đầu cần được nghi ngờ đặc biệt cao ở bệnh nhân mang thai. Điều quan trọng là phải khai thác bệnh sử kỹ lưỡng từ bất kỳ bệnh nhân nào có biểu hiện đau đầu. 

Đau đầu nguyên phát, chẳng hạn như đau nửa đầu và đau đầu do căng thẳng, là nguyên nhân gây ra hầu hết các cơn đau đầu trong thai kỳ. Phần lớn phụ nữ bị đau nửa đầu từ trước đều nhận thấy tần suất và mức độ nghiêm trọng của các cơn đau giảm, có thể là do sự thay đổi nội tiết tố sinh sản giảm. Tuy nhiên, khoảng 10% có các triệu chứng trở nên tồi tệ hơn và đau nửa đầu có thể xuất hiện mới trong thai kỳ.

Nếu đánh giá lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán đau nửa đầu hoặc đau đầu do căng thẳng, thì không cần phải điều tra thêm. Các biện pháp thay đổi lối sống và giảm đau đơn giản là phương pháp điều trị đầu tay. Bệnh nhân nên được khuyên ngủ đủ giấc và tránh các tác nhân gây bệnh trong chế độ ăn uống và mất nước. Paracetamol được chấp nhận sử dụng trong thai kỳ và ibuprofen có thể được kê đơn để sử dụng trong thời gian ngắn trong tam cá nguyệt đầu tiên và thứ hai. 

Điều quan trọng là phải xem xét các nguyên nhân thứ phát trong chẩn đoán phân biệt đau đầu. Tiền sản giật có thể biểu hiện bằng đau đầu và viêm màng não biểu hiện bằng đau đầu kèm theo sốt và cứng cổ. Mang thai làm tăng đáng kể nguy cơ xuất huyết dưới nhện và huyết khối tĩnh mạch não. Nguy cơ cao nhất trong thời kỳ hậu sản (6 tuần đầu sau khi sinh).

Nên chụp hình khẩn cấp ở những bệnh nhân có biểu hiện đau đầu dữ dội, các đặc điểm của tăng áp lực nội sọ, các khiếm khuyết thần kinh hoặc co giật. Chụp CT não an toàn trong thai kỳ, dễ thực hiện và thực sự vượt trội hơn MRI trong việc phát hiện xuất huyết cấp tính. Liều bức xạ nhỏ và phơi nhiễm của thai nhi không đáng kể. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch là phương thức chụp hình ảnh được ưu tiên để phát hiện huyết khối tĩnh mạch não.

Hội chứng co mạch não hồi phục là một rối loạn mới được công nhận về trương lực mạch máu não, có thể gây ra chứng đau đầu đột ngột nghiêm trọng và xuất huyết dưới nhện không điển hình trong thời kỳ hậu sản. Nó có thể liên quan đến tăng huyết áp. Chẩn đoán dựa trên chụp mạch MRI (với hình ảnh đặc trưng của mạch máu dạng hạt) và điều trị bằng nimodipine. Nó thường khỏi trong vòng 3 tháng.

Tình trạng viêm và tự miễn

Các bệnh viêm hệ thống, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp và bệnh viêm ruột, tương đối phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Kiểm soát bệnh tốt mang lại lợi ích rõ ràng cho người mẹ, làm giảm các kết cục bất lợi cho thai nhi và trẻ sơ sinh cũng như cải thiện khả năng sinh sản. Một phân tích tổng hợp năm 2013 cho thấy những phụ nữ thụ thai khi mắc bệnh viêm ruột hoạt động có tỷ lệ mắc bệnh hoạt động trong thai kỳ cao hơn (46–55%) so với những người thụ thai khi bệnh thuyên giảm (23–29%). Tương tự như vậy, các đợt bùng phát lupus ban đỏ hệ thống trong thai kỳ phổ biến hơn ở những người mắc bệnh hoạt động khi thụ thai.

Rất ít loại thuốc được cấp phép sử dụng trong thai kỳ. Điều quan trọng cần lưu ý là có một tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh lớn (2–3%), sảy thai (10–20%) và thai chết lưu (0,5%). Điều này không liên quan đến bất kỳ phơi nhiễm thuốc nào. 

Corticosteroid

Prednisolone và methylprednisolone được chuyển hóa rộng rãi qua nhau thai và chỉ có dưới 10% đến được thai nhi. Một số nghiên cứu lớn không tìm thấy bất kỳ tác dụng phụ đáng kể nào (dị tật lớn, sinh non, nhẹ cân) do các loại thuốc này gây ra mặc dù có nguy cơ tăng huyết áp và tiểu đường thai kỳ ở bà mẹ. Nên sử dụng prednisolone thay vì steroid có fluor, chẳng hạn như dexamethasone, vì loại sau đi qua nhau thai nhiều hơn.

Corticosteroid đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị các đợt bùng phát bệnh ở những bệnh nhân mắc các bệnh thấp khớp hoặc bệnh viêm ruột cũng như hen suyễn cấp tính. Nên sử dụng chúng ở bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ nếu có chỉ định lâm sàng và được theo dõi sát với bác sĩ chuyên khoa.

Thuốc điều hòa miễn dịch và thuốc ức chế miễn dịch

Nhiều loại thuốc được sử dụng trong bệnh tự miễn, thấp khớp và viêm ruột có thể được sử dụng trong thai kỳ. Có dữ liệu an toàn tốt đối với hydroxychloroquine, sulfalazine, mesalazine và azathioprine, không có loại nào trong số đó liên quan đến bất kỳ sự gia tăng nào về tỷ lệ dị tật bẩm sinh hoặc sảy thai. Mặc dù azathioprine, trong một nghiên cứu, có liên quan đến tình trạng thiếu máu ở trẻ sơ sinh, đây là một nghiên cứu nhỏ không được kiểm soát và kết quả không đáng kể sau khi điều chỉnh theo tuổi thai. Một nghiên cứu triển vọng hiện đang được tiến hành để đánh giá thêm điều này.

Thuốc ức chế calcineurin cyclosporin và tacrolimus cũng an toàn khi sử dụng trong thai kỳ. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc vì quá trình chuyển hóa và thanh thải thuốc có thể thay đổi trong và sau khi mang thai. Huyết áp, đường huyết và chức năng thận của mẹ cũng cần được kiểm tra thường xuyên.

Các loại thuốc nên tránh dùng trong thai kỳ là methotrexate, mycophenolate mofetil, leflunomide và cyclophosphamide. Bắt buộc phải tránh thai đầy đủ. Nên ngừng dùng các loại thuốc này trước khi thụ thai và chuyển sang dùng thuốc thay thế. Điều quan trọng là phải giải quyết vấn đề này trong quá trình tư vấn trước khi mang thai và hướng đến mục tiêu kiểm soát bệnh tối ưu đối với loại thuốc mới trước khi thụ thai. Trong những trường hợp đặc biệt, có thể sử dụng cyclophosphamide trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba đối với các tình trạng như ung thư vú và bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh.

Rối loạn tăng huyết áp khi mang thai

Tăng huyết áp là vấn đề y tế phổ biến nhất trong thai kỳ. Trong thai kỳ bình thường, huyết áp giảm khoảng 10mmHg trong nửa đầu thai kỳ, sau đó dần trở lại mức trước khi mang thai khi đủ tháng. Tăng huyết áp khi mang thai làm tăng nguy cơ tiền sản giật, sinh non, thai chậm phát triển, bong nhau thai và tử vong chu sinh. Phụ nữ có thể bị tăng huyết áp từ trước hoặc tăng huyết áp thai kỳ (phát triển sau 20 tuần mang thai). 

Tiền sản giật có thể được định nghĩa là tăng huyết áp mới/trở nên trầm trọng hơn với protein niệu đáng kể hoặc rối loạn chức năng cơ quan. Tiền sản giật là tình trạng phải nhập viện để theo dõi chặt chẽ và cách chữa trị duy nhất là sinh con, có thể cần phải sinh gấp trong những trường hợp nghiêm trọng. Tiền sản giật có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh thận mãn tính trong suốt cuộc đời. Ở những phụ nữ bị tiền sản giật khởi phát sớm (trước 34 tuần), nguy cơ tăng gấp 8 lần. Do đó, cần phải xem xét tiền sử thai kỳ khi đánh giá nguy cơ tim mạch ở phụ nữ.

Điều quan trọng là thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II và spironolactone chống chỉ định trong thai kỳ và nên chuyển sang thuốc thay thế (tốt nhất là trước khi thụ thai). Tuy nhiên, thuốc ức chế men chuyển angiotensin có thể được sử dụng lại sau sinh và an toàn khi cho con bú.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)