Năm 2011, Stevens báo cáo rằng khoảng 50% tình trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai trên toàn thế giới là do thiếu sắt. Việc điều chỉnh tình trạng thiếu sắt bao gồm chế độ ăn uống phù hợp và bổ sung sắt. Việc sử dụng sắt trong thời kỳ mang thai có thể là một công cụ phòng ngừa để cải thiện tình trạng huyết học của bà mẹ và cân nặng khi sinh. WHO từ lâu đã khuyến nghị bổ sung sắt trước khi sinh ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, cũng như ở nhiều quốc gia có thu nhập cao.

Các bệnh truyền nhiễm và ký sinh trùng gây ra khoảng một nửa số trường hợp thiếu máu còn lại và việc thực hiện các biện pháp cải thiện vệ sinh và kiểm soát bệnh tật được kỳ vọng sẽ đóng góp đáng kể vào việc giảm tình trạng thiếu máu.

Bổ sung các chế phẩm sắt

Liệu pháp thay thế sắt bằng đường uống với việc bổ sung dần dần lượng sắt dự trữ và phục hồi hemoglobin là phương pháp điều trị được ưu tiên. Các công thức có thể chứa dạng sắt hóa trị hai hoặc dạng sắt hóa trị ba, với lưu ý rằng các chế phẩm sắt hóa trị II dễ hấp thụ hơn so với các công thức hóa trị III. Khả dụng sinh học kém hơn của dạng sắt hóa trị III là do độ hòa tan của ion trong môi trường kiềm thấp hơn và thực tế là nó cần được chuyển đổi thành dạng sắt để được hấp thụ từ ruột. Hơn nữa, các công thức sắt hóa trị III đắt hơn và cần nhiều lần uống hơn để có hiệu quả. Công thức sắt hóa trị III phổ biến nhất được sử dụng để bổ sung qua đường uống là phức hợp sắt-polymaltose và một số nghiên cứu cho thấy rằng nó kém hiệu quả hơn và đắt hơn so với các công thức sắt sulfat. Thật không may, các chế phẩm sắt hóa trị II có liên quan đến một số tác dụng phụ như kích ứng dạ dày, tiêu chảy, táo bón, tạo ra gốc tự do, nôn mửa và đau bụng, có thể giảm bằng cách dùng viên nén sau bữa ăn, nhưng điều này sẽ làm giảm khả năng hấp thụ sắt và hiệu quả của liệu pháp.

Tuy nhiên, gần đây người ta đã thấy rằng một công thức sắt sulfat cụ thể trong một phức hợp polyme có thể cung cấp khả năng bảo vệ dạ dày thông qua việc giải phóng dần dần vào ruột ở mức tá tràng và hỗng tràng. Tardyferon® được mô tả tốt nhất, có thành phần hoạt chất là sắt sulfat sesquihydrate có hàm lượng 256,30mg, tương đương với 80mg sắt nguyên tố. Tardyferon chứa mucoproteosis góp phần giải phóng liên tục và chậm các ion sắt Fe2+. Sắt được giải phóng dần dần với đỉnh sắt huyết thanh sau 7 giờ, duy trì ở mức cao trong 24 giờ. Theo cách này, tránh được nồng độ ban đầu giàu sắt và giúp giảm tỷ lệ tác dụng phụ không mong muốn và tạo điều kiện tuân thủ.

Liệu pháp sắt tiêm, dùng theo đường tiêm bắp hoặc đường tĩnh mạch, có thể được sử dụng nếu thiếu máu ở mức độ trung bình hoặc nặng, nếu liệu pháp uống không hiệu quả hoặc trong trường hợp thiếu máu nhẹ, đường uống không được dung nạp hoặc khả năng dung nạp của bệnh nhân thấp. Liệu pháp sắt tiêm tĩnh mạch là một phương pháp thay thế an toàn vì nó có thể làm giảm nhu cầu truyền máu. Hơn nữa, các tác dụng phụ liên quan đến việc bổ sung sắt qua đường này, chẳng hạn như sốc phản vệ, phản ứng sốt và tan máu, nhiễm trùng (viêm gan B, C, HIV, động vật nguyên sinh và vi khuẩn) miễn dịch dị chủng và bệnh ghép chống vật chủ rất hiếm gặp.

Shafi và cộng sự trong một nghiên cứu so sánh đường tiêm tĩnh mạch với đường uống của sắt đã chứng minh rằng sắt sucrose là một phương pháp thay thế hiệu quả cho sắt ascorbat đường uống trong điều trị thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ mang thai. Họ chỉ ra rằng sắt sucrose tiêm tĩnh mạch làm tăng nhanh hơn nồng độ hemoglobin và nồng độ ferritin huyết thanh so với sắt ascorbat đường uống trong cùng khoảng thời gian.

Ferric carboxymaltose là một công thức mới để điều trị sắt qua đường tĩnh mạch, đã được chứng minh là có thể sử dụng ở liều cao (lên đến 1000mg) với khả năng dung nạp và hiệu quả tốt hơn, trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ, và ít tác dụng phụ hơn so với công thức sắt sucrose, ngay cả khi liều gấp đôi. Một nghiên cứu khác cho thấy hiệu quả của ferric carboxymaltose trong điều trị thiếu máu do thiếu sắt, làm tăng nồng độ Hb và cải thiện dự trữ sắt, và có khả năng dung nạp tốt.

Mặc dù Viện Y học báo cáo rằng liều sắt >45mg/ngày có thể liên quan đến tần suất cao hơn của các tác dụng phụ ở đường tiêu hóa, nhưng liều sắt được WHO khuyến cáo là 60mg/ngày. Haider và cộng sự đã chứng minh rằng tình trạng thiếu máu ở bà mẹ giảm tuyến tính khi dùng liều sắt cao hơn, lên đến 66mg/ngày. Người ta đã chứng minh rằng những liều sắt này có liên quan đến sự gia tăng tuyến tính về cân nặng khi sinh và giảm nguy cơ sinh con nhẹ cân, cũng như mối quan hệ tuyến tính tích cực giữa liều lượng và nguy cơ thiếu máu ở bà mẹ, cho thấy lợi ích của việc dùng liều cao hơn, lên đến 66mg/ngày, thay vì liều thấp hơn. Ngược lại, liều khuyến cáo hàng ngày để điều trị thiếu máu do thiếu sắt biểu hiện là ít nhất 120–200mg/ngày lên đến 1000mg/ngày, như đã chứng minh đối với ferric carboxymaltose.

Trên thực tế, thiếu máu biểu hiện, đặc biệt là khi nghiêm trọng, khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn trong và sau khi chuyển dạ, đòi hỏi phải bổ sung liều sắt cao hơn trong thai kỳ.

Trong một bài đánh giá gần đây, Haider và cộng sự không tìm thấy bất kỳ bằng chứng nào về việc giảm nguy cơ sinh non do sử dụng sắt; tuy nhiên, khía cạnh này cần được nghiên cứu thêm trước khi có thể chứng minh được mối quan hệ tích cực hoặc tiêu cực chắc chắn.

Về kết hợp sắt và axit folic

Gần đây, người ta cũng đã đề xuất một chương trình bổ sung sắt và axit folic để phòng ngừa thiếu máu trong thai kỳ với các đặc điểm khác nhau tùy theo nhóm dân số cần điều trị.

Axit folic là một loại vitamin thuộc nhóm B, cần thiết cho quá trình tổng hợp DNA và phát triển sinh lý của ống thần kinh. Trong thời kỳ mang thai, nhu cầu folate tăng lên theo sự phát triển của thai nhi và thiếu hụt loại vitamin này có thể gây ra tình trạng thiếu máu hồng cầu to. Vì lý do này, gần đây người ta cũng đã đề xuất một chương trình bổ sung sắt và axit folic để phòng ngừa tình trạng thiếu máu trong thai kỳ với các đặc điểm khác nhau tùy theo nhóm dân số cần điều trị.

Một bài đánh giá của Yakoob và cộng sự đã đánh giá tác dụng của việc chỉ bổ sung sắt hoặc bổ sung sắt/folate so với không can thiệp hoặc dùng giả dược trong điều trị thiếu máu ở thai kỳ đủ tháng và thiếu máu do thiếu sắt ở thai kỳ đủ tháng. Trong nghiên cứu, cả việc chỉ bổ sung sắt hàng ngày và bổ sung sắt/folate hàng ngày đều giúp giảm 73% tỷ lệ thiếu máu ở thai kỳ đủ tháng khi so sánh với việc không can thiệp/dùng giả dược. Tuy nhiên, nếu không, việc chỉ bổ sung sắt hàng ngày giúp giảm 67% tình trạng thiếu máu do thiếu sắt ở thai kỳ đủ tháng, trong khi việc bổ sung sắt/folate hàng ngày lại không có tác dụng đáng kể khi so sánh với việc không can thiệp/dùng giả dược. Hơn nữa, họ đã chỉ ra sự giảm đáng kể về mặt thống kê tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt chỉ bằng việc bổ sung sắt và tác dụng tích cực nhưng không đáng kể về mặt thống kê của sắt khi kết hợp với folate trong việc cải thiện tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt.

Một nghiên cứu khác báo cáo rằng bổ sung sắt đơn thuần hoặc sắt/folate đều có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ thiếu máu ở thai kỳ đủ tháng. Ngoài ra, một nghiên cứu của Juarez-Vazquez và cộng sự cho thấy sắt có hiệu quả tốt hơn khi kết hợp với axit folic trong điều trị thiếu máu ở thai kỳ, bất kể nồng độ folate trong máu. Tuy nhiên, việc sử dụng sắt như một phần của việc bổ sung nhiều vi chất dinh dưỡng để phòng ngừa thiếu máu và các kết quả thai kỳ bất lợi là một vấn đề quan trọng. Đã có rất nhiều dữ liệu gần đây về vấn đề này và khuyến nghị của WHO có thể thay đổi theo hướng có lợi cho nhiều vi chất dinh dưỡng so với sắt/folate.

Tình trạng huyết học được cải thiện trong thai kỳ cũng có thể làm giảm nguy cơ tử vong ở phụ nữ bị xuất huyết trước sinh hoặc sau sinh và dẫn đến tình trạng sắt được cải thiện trong thời kỳ sau sinh. 

Cuối cùng, ở các nước đang phát triển, mặc dù việc điều trị tình trạng thiếu sắt có thể là một công cụ quan trọng để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở thai nhi và mẹ liên quan đến tình trạng thiếu máu do thiếu sắt, nhưng việc bổ sung sắt có thể dẫn đến tình trạng kim loại này dễ bị nhiễm hơn, làm tăng nguy cơ mắc các mầm bệnh của vật chủ, có thể gây ra các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh. Do đó, một phương pháp điều trị hoặc phòng ngừa bằng kháng sinh thích hợp cho một số bệnh nhiễm trùng lưu hành trong thai kỳ, như sốt rét, có thể là một cách tiếp cận tốt.

Một vấn đề quan trọng khác là mối liên hệ giữa tình trạng thừa sắt và tổn thương mô. Vì sắt có thể xúc tác quá trình hình thành các gốc hydroxyl, nên sự tích tụ quá mức của kim loại có thể làm tăng stress oxy hóa với khả năng gây tổn thương mô; thực tế, một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ giữa tình trạng dự trữ sắt cao và bệnh tiểu đường thai kỳ, bệnh tiểu đường tuýp 2 và các bệnh khác, và vì lý do này, người ta cho rằng lượng sắt hấp thụ có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng tổn thương do vấn đề chỉ xảy ra khi hấp thụ sắt heme mãn tính, dẫn đến tình trạng cơ thể dự trữ nhiều sắt. Hơn nữa, sắt không phải heme, bao gồm cả sắt bổ sung, không liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại II.

Kết luận

Do thiếu máu do thiếu sắt có liên quan cao đến bệnh tật và tử vong ở bà mẹ và trẻ sơ sinh, nên cần phải hành động thông qua:

• Phát hiện sớm để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong ở bà mẹ và thai nhi liên quan đến tình trạng này. Các thông số xét nghiệm hiện đại có thể giúp chẩn đoán phân biệt tình trạng thiếu máu, nhưng các xét nghiệm nâng cao vẫn còn hạn chế ở nhiều nơi nên khám sức khỏe thường xuyên với vẫn được ưu tiên. Cần thực hiện các phát hiện vật lý chính xác và đánh giá lâm sàng tình trạng nhợt nhạt của niêm mạc mí mắt, nếp gấp lòng bàn tay và nền móng;
• Cần phòng ngừa nhiễm trùng đường tiêu hóa, có thể gây ra một nửa gánh nặng thiếu máu. Chẩn đoán và điều trị sớm có thể làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng như vậy. Ở những khu vực có tình trạng nhiễm trùng do ký sinh trùng nội bộ lưu hành, nên áp dụng liệu pháp diệt giun sán trong trường hợp thiếu máu nặng;
• Bổ sung sắt theo đường dùng tốt nhất. Thường xuyên hơn, các chế phẩm sắt uống được sử dụng vì hiệu quả và chi phí thấp. Nên điều trị bằng đường tiêm để đối với các trường hợp thiếu máu vừa và nặng, khi cần bổ sung sắt nhanh chóng.

Một số chiến lược nên được áp dụng trên toàn thế giới để phòng ngừa và điều trị thiếu máu, để sản phụ có thể giảm với  đối mặt tình trạng xuất huyết sau sinh.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)