Hội chứng chuyển hóa

Sự gia tăng gần đây về tần suất và mức độ phức tạp lâm sàng của bệnh gout có thể một phần là do tăng axit uric máu liên quan đến hội chứng chuyển hóa, một thực thể lâm sàng chủ yếu do kháng insulin. Phần lớn bệnh nhân béo phì đáp ứng các tiêu chí của hội chứng chuyển hóa, được đặc trưng bởi một nhóm bệnh béo phì trung tâm; rối loạn lipid máu (tăng triglyceride máu và cholesterol lipoprotein mật độ cao [HDL] thấp); tăng huyết áp ( ≥130/85 mmHg); kháng insulin, không dung nạp glucose hoặc đái tháo đường týp 2; tăng axit uric máu; và tình trạng tăng huyết khối và tiền viêm. Trong một phân tích dữ liệu từ 8814 nam giới và phụ nữ từ 20 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo độ tuổi là 23,7% từ năm 1988 đến năm 1994. Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cũng khác nhau tùy theo chủng tộc; ví dụ, trong số những người Mỹ gốc Mexico, tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa được điều chỉnh theo độ tuổi là 31,9%. Do tỷ lệ mắc bệnh béo phì đang gia tăng nhanh chóng, có khả năng tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa đã tăng đáng kể trong thập kỷ qua kể từ khi những dữ liệu này được ghi lại.

Các thành phần của hội chứng chuyển hóa có liên quan đến tăng axit uric máu. Trong một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ở 4053 người Mỹ gốc Phi và người da trắng, BMI, insulin lúc đói và chất béo trung tính cao hơn đáng kể và HDL-cholesterol thấp hơn đáng kể ở những người nam và nữ bị tăng axit uric máu. BMI có mối tương quan mạnh nhất với urate trong số các thành phần của hội chứng chuyển hóa. Tình trạng kháng insulin cũng liên quan đến nồng độ urat huyết thanh. Tuy nhiên, ảnh hưởng của insulin lúc đói không mạnh bằng béo phì. Sau khi kiểm soát tình trạng béo phì, insulin và các thành phần khác của hội chứng chuyển hóa, những người nam giới có hàm lượng chất béo trung tính cao có nhiều khả năng bị tăng axit uric máu. Những dữ liệu này cho thấy mối quan hệ giữa tăng axit uric máu và hội chứng chuyển hóa có thể chủ yếu là do sự đồng biến của các tình trạng này với tình trạng béo phì và thứ hai là với mức insulin, và – ít nhất là ở nam giới – tăng chất béo trung tính.

Tăng huyết áp

Mối quan hệ giữa tăng axit uric máu và tăng huyết áp là đáng chú ý vì nồng độ urat huyết thanh cao hơn được biết là có liên quan đến tăng huyết áp. Có tới 50% số người tăng huyết áp không được điều trị sẽ bị tăng axit uric máu, thường xảy ra trước khi tăng huyết áp, và ngay cả ở trẻ em, chứng tăng axit uric máu cũng đã được chứng minh là có liên quan đến huyết áp. Trong Nghiên cứu lão hóa thông thường, bệnh gout được phát hiện phổ biến hơn ở những người bị tăng huyết áp, có mối liên quan chặt chẽ với việc sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide. Một vấn đề là liệu thuốc lợi tiểu thiazide có gây nhầm lẫn tác dụng của thuốc với chứng tăng huyết áp hay không. Sanchez-Lozada và đồng nghiệp, khi kiểm tra các tiểu động mạch hướng tâm trong mô hình chuột bị bệnh gout, đã phát hiện ra rằng nồng độ urat cao có thể gây ra các tác động lên mạch máu có thể bị suy giảm khi sử dụng allopurinol, gợi ý cơ sở về tính hợp lý về mặt sinh học cho quan sát này.

Bệnh tim mạch

Bất kể kết quả của bệnh tim mạch (CVD) như bệnh tim mạch vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ, các biến cố tim mạch mới hay thậm chí tử vong do tim mạch, CVD đều có liên quan chặt chẽ với bệnh gout. Hai đoàn hệ lớn của Hoa Kỳ có nguồn lực phong phú cho việc điều tra dịch tễ học là nghiên cứu Framingham và NHANES, đã đưa ra những kết luận hơi khác nhau về mối liên hệ giữa các biến cố tim mạch và bệnh gout.

Sử dụng dữ liệu Framingham, Culleton và đồng nghiệp cho thấy nồng độ urat huyết thanh không liên quan độc lập với bệnh tim mạch, sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác. Nghiên cứu đó cho thấy việc sử dụng thuốc lợi tiểu, hơn cả bệnh gout, có liên quan đến bệnh tim mạch. Theo dữ liệu NHANES, nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng 1,77 lần ở nam giới và gấp 3 lần ở phụ nữ khi so sánh nhóm urat huyết thanh ở nhóm tứ phân cao nhất với nhóm tứ phân thấp nhất. Đối với mỗi mức tăng 59,5 μmol/l nồng độ axit uric, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và bệnh tim thiếu máu cục bộ đều tăng lên. Sau khi phân tầng theo tình trạng nguy cơ tim mạch, sử dụng thuốc lợi tiểu và tình trạng mãn kinh, mối quan hệ giữa nồng độ urat huyết thanh và tỷ lệ tử vong do tim mạch vẫn có ý nghĩa ngoại trừ ở nam giới sử dụng thuốc lợi tiểu và nam giới có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch. Người ta lập luận rằng NHANES là một nhóm thuần tập có tính tổng quát hơn Framingham vì nó đại diện cho phạm vi rộng hơn của dân số Hoa Kỳ. Tuy nhiên, nghiên cứu Framingham cho thấy rằng urat huyết thanh có thể là yếu tố gây nhiễu cho cả việc sử dụng thuốc tăng huyết áp và thuốc lợi tiểu, điều này khiến dữ liệu NHANES bị nghi ngờ.

Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng gần đây càng đổ thêm dầu vào cuộc tranh cãi này. Trong nghiên cứu Losartan Can thiệp để giảm điểm cuối tăng huyết áp (LIFE) nồng độ axit uric huyết thanh ban đầu có liên quan đến việc tăng 1,02 lần nguy cơ mắc các biến cố tim mạch khi tăng 10 μmol/l; mối liên hệ này có ý nghĩa ở phụ nữ nhưng không có ý nghĩa ở nam giới.

Thay đổi lối sống cho bệnh gout

Dữ liệu được trình bày ở trên cho thấy mối quan hệ rõ ràng giữa chế độ ăn uống, lối sống và sự phát triển của bệnh tăng axit uric máu và bệnh gout. Là rối loạn chuyển hóa, tăng axit uric máu và bệnh gout thường có thể tuân theo những thay đổi trong chế độ ăn uống, lối sống và thuốc men. Khi có thêm dữ liệu về các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và các bệnh đi kèm của bệnh gout, việc tích hợp những dữ liệu này vào các chiến lược quản lý bệnh gout có thể trở nên cần thiết, tương tự như các chiến lược quản lý hiện tại đối với bệnh tăng huyết áp và bệnh tiểu đường loại 2. Những thay đổi lối sống này không tốn kém và an toàn, và khi kết hợp với điều trị bằng thuốc, có thể giúp kiểm soát chứng rối loạn này tốt hơn.

Các khuyến nghị điều chỉnh lối sống để điều trị hoặc phòng ngừa bệnh gout cũng tương tự như các khuyến nghị để phòng ngừa hoặc điều trị các rối loạn mãn tính nghiêm trọng khác. Do đó, lợi ích sức khỏe ròng từ những khuyến nghị chung về lối sống này dự kiến ​​sẽ còn lớn hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh gout, đặc biệt là những người mắc hội chứng kháng insulin, tiểu đường, béo phì và tăng huyết áp cùng tồn tại. Đặc biệt, kiểm soát cân nặng, giảm tiêu thụ thịt đỏ và tập thể dục hàng ngày là những điều chỉnh lối sống quan trọng cho bệnh nhân mắc bệnh gout hoặc tăng axit uric máu, đồng thời là những khuyến nghị song song để ngăn ngừa bệnh tim mạch vành, tiểu đường và một số loại ung thư. Dữ liệu can thiệp, nhãn mở hiện có cho thấy rằng việc giảm cân có liên quan đến việc giảm nồng độ axit uric. Hơn nữa, dữ liệu về mối quan hệ giữa thực phẩm giàu purine và nồng độ urat cho thấy việc hạn chế ăn purin có thể làm giảm nồng độ axit uric huyết thanh. Ví dụ, việc thay thế chế độ ăn công thức không có purine trong một vài ngày đã cho thấy làm giảm axit uric trong máu ở những người đàn ông khỏe mạnh từ mức trung bình 5,0 mg/dl xuống còn 3,0 mg/dl. Nói chung, chế độ ăn hạn chế thực phẩm giàu purine làm giảm sự bài tiết axit uric qua nước tiểu khoảng 200–400 mg/ngày và làm giảm nồng độ urat huyết thanh trung bình khoảng 1–2 mg/dl. Vì vậy, việc giảm tiêu thụ thực phẩm giàu purine, đặc biệt là những thực phẩm có nguồn gốc động vật như thịt đỏ, được khuyến khích trong việc ngăn ngừa và kiểm soát tình trạng tăng axit uric máu và bệnh gout. Thịt đỏ cũng là nguồn cung cấp chất béo bão hòa chính, có liên quan tích cực đến tình trạng kháng insulin, do đó có liên quan chặt chẽ với bệnh gout. Những chất béo này cũng làm tăng cholesterol lipoprotein mật độ thấp nhiều hơn HDL-cholesterol, dẫn đến ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe tổng thể. Việc tăng cường tiêu thụ thịt đỏ và chất béo bão hòa có liên quan đến các rối loạn lớn như bệnh động mạch vành, tiểu đường loại 2 và một số loại ung thư. Vì vậy, điều quan trọng đối với bệnh nhân mắc bệnh gout là hạn chế tiêu thụ thịt đỏ, như được chỉ ra trong Khuyến nghị Kim tự tháp Ăn uống Lành mạnh mới dành cho công chúng.

Vì lợi ích tim mạch, thay vì ăn cá, bệnh nhân mắc bệnh gout có thể cân nhắc dùng axit béo ω3 có nguồn gốc từ thực vật hoặc axit eicosapentanoic và axit docosahexanoic. Bằng chứng thực nghiệm cũng cho thấy rằng chế độ ăn giàu axit γ-linolenic và axit eicosapentaenoic làm giảm đáng kể tình trạng viêm do tinh thể urate gây ra; tuy nhiên, tác dụng của chế độ ăn kiêng như vậy đối với diễn biến lâm sàng của bệnh gout vẫn chưa được nghiên cứu.

Những khuyến nghị gần đây về việc tiêu thụ sữa cho công chúng có thể áp dụng được ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh gout hoặc tăng axit uric máu và có thể mang lại lợi ích bổ sung cho những người bị tăng huyết áp, tiểu đường và rối loạn tim mạch. Đánh giá rủi ro - lợi ích sâu hơn trong bối cảnh lâm sàng cụ thể sẽ hữu ích. Việc tiêu thụ các loại hạt và đậu hàng ngày, theo khuyến nghị của Kim tự tháp Ăn uống Lành mạnh của Harvard, cũng có thể mang lại những lợi ích sức khỏe quan trọng mà không làm tăng nguy cơ mắc bệnh gout. Dữ liệu mới về tỷ lệ mắc bệnh gout cho thấy rằng một ly rượu vang hàng ngày có thể mang lại lợi ích cho sức khỏe mà không làm tăng nguy cơ mắc bệnh gout, trái ngược với việc tiêu thụ bia hoặc rượu. Tuy nhiên, việc giảm hoặc loại bỏ rượu – đặc biệt là đồ uống giàu purine như bia và một số loại rượu – thường được khuyến khích do ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ axit uric.

Một số nghiên cứu cho thấy rằng vitamin C liều cao có tác dụng tăng thải uric. Ví dụ, một nghiên cứu cho thấy rằng việc uống 4,0 g axit ascorbic dẫn đến sự gia tăng gấp đôi độ thanh thải axit uric trong vòng 6 giờ sau khi uống và việc uống 8,0 g axit ascorbic trong 3-7 ngày làm giảm lượng uric huyết thanh, tăng acid lên tới 3,1 mg/dl do tăng acid uric niệu kéo dài. Một thử nghiệm gần đây chỉ ra rằng dùng vitamin C 500 mg/ngày trong 2 tháng giúp giảm axit uric huyết thanh xuống 0,5 mg/dl. Bởi vì vitamin C thường được coi là an toàn nên tác dụng uricosuric của nó có thể mang lại một lựa chọn hữu ích trong việc ngăn ngừa và kiểm soát tình trạng tăng axit uric máu và bệnh gout.

Song song với việc điều trị bằng thuốc, chế độ ăn và lối sống sinh hoạt thường ngày cũng ảnh hưởng rất nhiều lên quá trình phát sinh và tiến triển của bệnh cũng như ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Chính vì vậy, mỗi cơ thể mỗi người phải có chế độ ăn phù hợp.

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)