Ba dấu hiệu chính của bệnh xơ cứng bì hệ thống đã được đưa vào danh sách các tiêu chí: xơ hóa da và cơ quan, dấu hiệu của mạch máu bệnh lý ống mật chủ và kháng thể tự miễn. Sự liên quan của các cơ quan nội tạng được đưa vào tiêu chuẩn vì bệnh phổi kẽ là kết quả của xơ phổi. Một tiêu chuẩn đủ là da dày lên ở các ngón tay của cả hai bàn tay kéo dài về phía gần khớp đốt ngón tay.

Hệ thống chấm điểm được áp dụng trong tiêu chuẩn phân loại và những cá nhân có điểm ≥ 9 được phân loại là mắc bệnh xơ cứng hệ thống. Theo tiêu chuẩn, điểm 9 có thể đạt được ở bệnh nhân không bị dày da khi phát hiện thấy các kháng thể tự miễn liên quan đến bệnh xơ cứng hệ thống, hiện tượng Raynaud, bệnh phổi kẽ hoặc tăng huyết áp động mạch phổi và mao mạch nếp móng bất thường. Mặt khác, có nêu rõ rằng các tiêu chuẩn được thiết kế để đưa bệnh nhân vào nghiên cứu và không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán. Chẩn đoán bệnh xơ cứng hệ thống có thể dựa trên các triệu chứng à dấu hiệu khác, bao gồm cả những triệu chứng liên quan đến sự tham gia của các cơ quan bên trong, và chỉ một phần bệnh nhân được phân loại là mắc bệnh xơ cứng hệ thống mới được chẩn đoán là mắc bệnh. Điều này rất quan trọng, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc xơ cứng bì.

Định nghĩa và phân loại 

Định nghĩa

Điều quan trọng là phải chỉ định thuật ngữ "xơ cứng bì" vì thuật ngữ này được sử dụng trong tài liệu y khoa để mô tả những bệnh nhân có ít nhất 2 biến thể của bệnh xơ cứng hệ thống. Biến thể đầu tiên được mô tả là xơ cứng bì bao gồm những bệnh nhân không có tổn thương da trong toàn bộ thời gian theo dõi lâm sàng nhưng bị tổn thương cơ quan nội tạng do xơ cứng da. Biến thể còn lại cũng được gọi là xơ cứng bì bao gồm những bệnh nhân bị biểu hiện nội tạng đặc trưng cho bệnh xơ cứng hệ thống được chẩn đoán khi họ không có biểu hiện da nhưng sau đó có thể nhìn thấy các đặc điểm da đặc trưng. Vấn đề biểu hiện trên da cũng cần được chỉ định. Một số báo cáo coi những bệnh nhân có liên quan đến nội tạng và một số biểu hiện trên da (ví dụ như giãn mạch máu) nhưng không dày da (tức là xơ cứng bì "thực sự") là những bệnh nhân thuộc phân nhóm xơ cứng bì, trong khi các báo cáo khác chỉ coi những bệnh nhân xơ cứng bì khi họ không có các đặc điểm trên da điển hình của bệnh xơ cứng bì hệ thống.

Xơ cứng hệ thống là một rối loạn liên kết tổng quát hiếm gặp, nguyên nhân chưa rõ và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng. Người ta chấp nhận chung rằng bệnh này được đặc trưng bởi xơ hóa lan rộng ở da và các cơ quan nội tạng, bất thường về mạch máu và rối loạn miễn dịch. Mặt khác, xơ cứng hệ thống được coi là một rối loạn không đồng nhất (rối loạn phổ xơ cứng bì) và có nhiều đặc điểm lâm sàng.

Phân loại

Đặc điểm thứ nhất là không có xơ cứng ngón tay ở những bệnh nhân có bằng chứng về sự liên quan đến cơ quan nội tạng xơ cứng bì có thể phát hiện được trong toàn bộ thời gian mắc bệnh lâm sàng, ít nhất là cho đến khi bất kỳ tình trạng suy yếu cơ quan nội tạng nào liên quan đến bệnh xơ cứng bì hệ thống xảy ra. Mặc dù không có chứng xơ cứng ngón tay, bệnh nhân có thể có các tổn thương da khác điển hình cho bệnh xơ cứng hệ thống (ví dụ như giãn mạch). Việc không có bất kỳ tổn thương da xơ cứng nào là cơ sở để phân loại những bệnh nhân đó là "hoàn toàn" (loại I), trong khi việc không có sự dày lên cùng tồn tại với các đặc điểm da điển hình khác được gọi là "không hoàn toàn". Đặc điểm thứ 2 được đưa vào phân loại là một chuỗi các biểu hiện ở da và cơ quan nội tạng. Loại III của xơ cứng bì bao gồm những bệnh nhân có "tổn thương da chậm", tức là những bệnh nhân có thể phát hiện được tình trạng tổn thương da muộn hơn so với các biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng của cơ quan nội tạng. Bệnh nhân mắc loại III của xơ cứng bì cũng có thể mắc dạng bệnh "hoàn toàn" hoặc "không hoàn toàn". Dựa trên các yếu tố này, phân loại bệnh nhân mắc xơ cứng bì sau đây được đề xuất:

Xơ cứng bì loại I: xơ cứng bì toàn bộ – bệnh nhân có bằng chứng về tình trạng xơ cứng bì ở một hoặc nhiều cơ quan bên trong và không có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào về tình trạng da điển hình của bệnh xơ cứng hệ thống.Hiện tượng Raynaud là bất thường về mạch máu có thể được trình bày. Không có tổn thương da ít nhất cho đến khi có thể phát hiện ra tình trạng suy yếu liên quan đến xơ cứng hệ thống của bất kỳ cơ quan nội tạng nào.

 Xơ cứng bì loại II: xơ cứng bì nội tạng không hoàn toàn – bệnh nhân có bằng chứng về tổn thương cơ quan nội tạng xơ cứng bì với các biểu hiện trên da điển hình cho bệnh xơ cứng hệ thống khác với tình trạng dày da, tức là không xơ cứng ngón tay.

Xơ cứng bì loại III: có tổn thương da chậm – bệnh nhân có bằng chứng về tổn thương cơ quan nội tạng điển hình cho bệnh và không có dấu hiệu tổn thương da xơ cứng bì, ít nhất là khi biểu hiện của cơ quan nội tạng trở nên rõ ràng (dạng hoàn chỉnh), hoặc không có dấu hiệu da dày, ít nhất là khi biểu hiện của cơ quan nội tạng trở nên rõ ràng (dạng hoàn chỉnh).

Trong hầu hết các trường hợp xơ cứng bì có tổn thương da chậm, hình ảnh lâm sàng của bệnh không thể phân biệt được với bệnh xơ cứng hệ thống lan tỏa. Phân tích trình tự xuất hiện các biểu hiện bệnh là cách duy nhất để phân biệt loại xơ cứng bì này với bệnh xơ cứng hệ thống lan tỏa có biểu hiện sớm ở da.

Phân biệt các loại xơ cứng bì 

Phân biệt các loại xơ cứng bì được mô tả ở trên dựa trên giai đoạn của bệnh, khi các bất thường ở cơ quan và da trở nên rõ ràng. Do sự thay đổi của tình trạng liên quan đến cơ quan nội tạng, nên rất khó xác định chính xác thời gian quan sát cần thiết. Phân loại được đề xuất dựa trên tình trạng suy yếu của cơ quan có thể phát hiện (và ở một mức độ nào đó có thể đo lường được). Trên thực tế, tất cả các tình trạng liên quan đến cơ quan nội tạng đều có các tiêu chí rõ ràng về tình trạng suy yếu hoặc suy cơ quan. Thời điểm được đề xuất để xác định thời gian xác định tình trạng thiếu bất thường về da trước khi xuất hiện ít nhất giai đoạn 1 của tình trạng suy yếu của cơ quan. Thuật ngữ "hoàn toàn" hoặc "không hoàn toàn" được đưa ra để phân biệt các trường hợp xơ cứng bì không có bất kỳ biểu hiện nào ở da do xơ cứng bì với các trường hợp có một số biểu hiện ở da nhưng không có bằng chứng dày lên. Hiện tượng Raynaud chủ yếu là bất thường về mạch máu không được coi là bất thường về da. Hầu như tất cả các trường hợp liên quan đến cơ quan nội tạng đều được phát hiện là phổ biến hơn ở bệnh nhân xơ cứng bì so với toàn bộ nhóm và điều này liên quan đến vai trò của xơ hóa nội tạng trong chẩn đoán xơ cứng bì. Không có sự khác biệt giữa những bệnh nhân mắc xơ cứng bì và tất cả những bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng hệ thống ở độ tuổi khởi phát hiện tượng Raynaud hoặc ở độ tuổi bị ảnh hưởng đến cơ quan.

Biểu hiện lâm sàng

Các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng cơ bản của những đối tượng mắc bệnh lan tỏa, giới hạn và xơ cứng bì được phát hiện là tương tự nhau. Chúng bao gồm tỷ lệ phụ nữ so với nam giới, thời gian mắc bệnh rõ ràng và độ tuổi khi khởi phát bệnh. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng phản ánh sự liên quan của một số cơ quan nội tạng ít phổ biến hơn ở xơ cứng bì so với các phân nhóm lan tỏa hoặc giới hạn của bệnh, bao gồm rối loạn vận động thực quản, viêm đa khớp, viêm cơ và các triệu chứng khác ngoài thực quản tiêu hóa. Bệnh phổi đường ruột phổ biến ở những bệnh nhân xơ cứng bì như ở những bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng hệ thống giới hạn, và được phát hiện ở khoảng ¼ bệnh nhân. 

Ngoài ra, tăng huyết áp phổi xuất hiện ở khoảng 11% bệnh nhân mắc xơ cứng bì, tương tự như các phân nhóm khác của bệnh nhân xơ cứng hệ thống.

Tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến cơ quan nội tạng thấp hơn một chút ở các đặc điểm ban đầu của nghiên cứu là dấu hiệu cho thấy nhận thức cao về xơ cứng bì trong sổ đăng ký của Nhóm nghiên cứu về bệnh xơ cứng bì Canada. Trong hầu hết các trường hợp được báo cáo trong tài liệu, chỉ có các biểu hiện nghiêm trọng ở cơ quan nội tạng mới thu hút sự chú ý của bác sĩ vì khả năng chẩn đoán xơ cứng bì.

Đặc điểm phân biệt chính là không có hoặc có hình ảnh không điển hình của các biểu hiện trên da. Hình ảnh lâm sàng của xơ cứng bì tương tự nhau, và các biểu hiện về đường tiêu hóa và phổi là phổ biến nhất ở những bệnh nhân này. Sự liên quan của hệ hô hấp và tiêu hóa dường như có triệu chứng tương đối cao và có thể phát hiện được, và phát hiện này có thể giải thích sự xuất hiện phổ biến của chúng trong cả loạt bệnh nhân được báo cáo và trong phần lớn các báo cáo ca bệnh riêng lẻ. Poor Ghim và cộng sự phát hiện thấy ở bệnh nhân xơ cứng bì liên quan đến đường tiêu hóa ở 79% (31/39), phổi ở 68% (32/47) và tim chỉ ở 9% (4/45). Các biểu hiện về đường tiêu hóa bao gồm rối loạn nuốt, đau bụng quặn thắt, buồn nôn hoặc nôn. Gastro Bệnh trào ngược thực quản là chẩn đoán thường gặp ở bệnh nhân xơ cứng hệ thống ở mọi phân nhóm, bao gồm cả những bệnh nhân bị xơ cứng bì. Các triệu chứng liên quan đến phổi bao gồm khó thở chủ yếu ở giai đoạn đầu của quá trình gắng sức. Bệnh phổi kẽ và tăng huyết áp phổi là các biểu hiện phổ biến nhất của phổi. Các biểu hiện phổ biến nhất là suy tim mạn tính, tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền hoặc loạn nhịp tim. Người ta cho rằng xơ cơ tim là nguyên nhân cơ bản gây ra các biểu hiện tim.

Liên quan đến thận

Ngoài ra, suy thận cũng phổ biến hơn gấp đôi ở những bệnh nhân so với toàn bộ nhóm bệnh nhân bị xơ cứng bì hệ thống. Một phân tích tài liệu cho thấy tỷ lệ báo cáo ca bệnh tương đối cao mô tả những bệnh nhân bị suy thận do xơ cứng bì hệ thống không có hoặc có biểu hiện ở da chậm. Tình trạng liên quan đến thận ở những bệnh nhân xơ cứng bì biểu hiện ở 2 dạng khác nhau: cơn cấp cứu thận do xơ cứng bì và dạng mạn tính dẫn đến suy thận. Cơn cấp cứu thận do xơ cứng bì được đặc trưng bởi tình trạng tăng huyết áp nặng khởi phát cấp tính, suy thất trái cấp tính và giữ lại các thể nitơ do suy thận tiến triển nhanh. Một số ít bệnh nhân bị khủng hoảng thận do xơ cứng hệ thống nhưng không liên quan đến da khi bắt đầu cơn khủng hoảng đã được báo cáo. Trong hầu hết các trường hợp, sự phát triển nhanh chóng của các thay đổi về da điển hình cho bệnh xảy ra sau khi suy thận. Ít phổ biến hơn là sự phát triển chậm của suy thận. Đã báo cáo hội chứng viêm thận ở phụ nữ mắc xơ cứng bì tương tự như những hội chứng được thấy ở những bệnh nhân mắc các dạng xơ cứng hệ thống khác.

Tiên lượng

Phân tích hồi cứu về tình trạng liên quan đến các cơ quan nội tạng ở bệnh nhân xơ cứng bì bị hạn chế, do có nhiều tiêu chí được sử dụng trong các cuộc điều tra. Một số nghiên cứu dựa trên các triệu chứng lâm sàng õ ràng, trong khi những nghiên cứu khác áp dụng các phương pháp xét nghiệm hoặc hình ảnh ít nhạy cảm hơn. Người ta biết rõ rằng việc đánh giá hệ thống tim phổi và tiêu hóa ở những bệnh nhân bị xơ cứng hệ thống bằng xét nghiệm chức năng hoặc hình ảnh cho thấy tỷ lệ liên quan cao hơn so với việc phân tích các triệu chứng lâm sàng rõ ràng.

Điều tương tự cũng áp dụng cho bệnh nhân xơ cứng bì. Đây có lẽ là nguồn gốc của sự khác biệt giữa các loạt ca đã công bố và các trường hợp được báo cáo riêng lẻ. Các tình huống đặc biệt Khi tìm kiếm tài liệu, người ta phát hiện ra một số mô tả về một quá trình xơ cứng bì không điển hình. Không thể kết luận từ những báo cáo giai thoại này, nhưng do bệnh này hiếm gặp nên ít nhất một số trong số chúng nên được đề cập. Một trường hợp xơ cứng bì với nhiều xuất huyết não và kháng thể tự miễn antitopoisomerase-I cao đáng kể tương tự như mô tả trước đó về hội chứng chồng chéo xơ cứng hệ thống và viêm mạch giới hạn.

BS. Thu Hà (Thọ Xuân Đường)