Năm 1982, Moorhead và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa tăng lipid máu và suy giảm chức năng thận, và kể từ đó, nhiều bằng chứng mới đã ủng hộ giả thuyết này. Người ta tin rằng sự lắng đọng lipid có thể gây tổn thương cho các tế bào mesangial, tế bào nội mô và tế bào cầu thận bằng cách gây ra phản ứng viêm và sản xuất ma trận trong mesangium cầu thận, dẫn đến xơ cứng cầu thận. Sự tích tụ lipid có thể, theo thời gian, làm tăng tình trạng mất chức năng của nephron, dẫn đến tình trạng chức năng thận xấu đi.

Quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh thận mãn tính

Statin là loại thuốc thường được kê đơn để hạ lipid cho dân số nói chung và nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên, có triển vọng quy mô lớn đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc này làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch. Ở những bệnh nhân bị ure huyết, statin có hiệu quả trong việc hạ cholesterol toàn phần và cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp như ở quần thể chung, nhưng tác dụng có lợi của chúng đối với bệnh tim mạch và tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính dường như phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thận. Ngoài ra, cần lưu ý rằng statin không có tác dụng đối với tình trạng tăng triglyceride máu, tăng Lp (a) và giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng statin có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ tim mạch. Một số nghiên cứu này là Nghiên cứu Điều trị theo Mục tiêu Mới, Nghiên cứu Bảo vệ Tim, phân tích kết hợp về Cholesterol và Biến cố Tái phát, Nghiên cứu Phòng ngừa Động mạch vành Tây Scotland và Can thiệp Dài hạn bằng Pravastatin trong Nghiên cứu Bệnh thiếu máu cục bộ.

Nghiên cứu Bảo vệ Tim bao gồm 20.000 nam và nữ người Anh trong độ tuổi 40–80 có nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao do bệnh tiểu đường, bệnh tim mạch và các bệnh xơ vữa động mạch khác. Nghiên cứu được tiến hành trong 5 năm. Các kết quả chính là đánh giá tổng tỷ lệ tử vong, các biến cố mạch máu tử vong và không tử vong sau khi hạ cholesterol bằng simvastatin 40 mg/ngày. Trong nghiên cứu này, một phân nhóm gồm 1.329 bệnh nhân bệnh thận mãn tính có creatinine dao động từ 1,3 đến 2,3 mg/dL đã được ghi danh. Trong phân nhóm này, nguy cơ tương đối (RR) giảm 28% (khoảng tin cậy 95% 0,72–0,85; p <0,05). So với nhóm đối chứng, tỷ lệ biến cố đã giảm ở nhóm dùng simvastatin (nhóm đối chứng 39,2% so với nhóm simvastatin 28,2%) và dẫn đến nguy cơ tuyệt đối giảm 11%. Kết quả tương tự đã thu được trong Thử nghiệm kết quả tim mạch Anh-Scandinavian trong đó một nhóm nhỏ gồm 6.517 bệnh nhân bị suy thận đã được phân tích sau khi dùng 10 mg atorvastatin mỗi ngày trong thời gian theo dõi trung bình là 3,3 năm. Atorvastatin đã làm giảm đáng kể nguy cơ mắc điểm cuối hợp thành chính là nhồi máu cơ tim không tử vong và bệnh tim mạch vành tử vong tới 39%.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng statin có tác dụng bảo vệ thận không chỉ vì khả năng làm giảm nồng độ lipid mà còn vì khả năng làm giảm viêm kẽ, cải thiện huyết động học thận và làm giảm protein niệu cầu thận, có thể làm giảm tình trạng suy giảm chức năng thận. Điều này đã được xác nhận bằng cách phân tích một nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu Điều trị theo Mục tiêu Mới. Những bệnh nhân đã dùng 80 mg atorvastatin được so sánh với những bệnh nhân đã dùng 10 mg atorvastatin mỗi ngày sau thời gian theo dõi 5 năm. Biến cố Tái phát tăng đã được quan sát thấy ở cả hai nhóm bệnh nhân, nhưng mức tăng cao hơn ở nhóm dùng 80 mg.

Ở người lớn mắc bệnh thận mãn tính (bao gồm cả những người được điều trị bằng lọc máu mạn tính hoặc ghép thận), theo hướng dẫn của KDIGO, nên khuyến cáo thay đổi lối sống điều trị. Thay đổi lối sống điều trị bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, giảm cân, tăng hoạt động thể chất, giảm lượng rượu uống vào và điều trị tăng đường huyết nếu có. Bằng chứng cho thấy thay đổi lối sống có thể làm giảm nồng độ triglyceride huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính là yếu nhưng có thể cải thiện sức khỏe nói chung. Tuy nhiên, theo hướng dẫn của KDIGO, bệnh nhân bệnh thận mãn tính có nồng độ triglyceride huyết thanh lúc đói cao (5,65 mmol/L hoặc 500 mg/dL) nên áp dụng chế độ ăn ít chất béo (<15% tổng lượng calo), giảm lượng monosaccharide và disaccharide cũng như tổng lượng carbohydrate trong chế độ ăn và sử dụng dầu cá để thay thế một số triglyceride chuỗi dài. Thay đổi chế độ ăn uống nên được thực hiện rất cẩn thận ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng.

Do tình trạng tăng triglycerid máu xuất hiện ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính, fibrate dường như là lựa chọn điều trị hợp lý cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, bằng chứng từ các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên về tác dụng bảo vệ tiềm tàng của những loại thuốc này vẫn còn thiếu. Hơn nữa, những loại thuốc này không thường được sử dụng trong thực tế vì lo ngại về tình trạng tiêu cơ vân, suy giảm chức năng thận, suy giảm chức năng gan hoặc phát triển tình trạng tăng homocysteine ​​ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính. Hướng dẫn của KDIGO khuyến cáo chỉ nên sử dụng dẫn xuất axit fibric trong những trường hợp hiếm hoi có nồng độ triglyceride huyết thanh lúc đói tăng cao rõ rệt (11,3 mmol/L hoặc 1.000 mg/dL). Trong những trường hợp như vậy, liều dẫn xuất axit fibric phải được điều chỉnh theo chức năng thận và không nên dùng với statin vì có khả năng gây độc. Không nên dùng dẫn xuất axit fibric để phòng ngừa viêm tụy hoặc giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính bị tăng triglyceride máu.T

Quản lý rối loạn lipid máu ở hộ chứng thận hư

Protein niệu ngưỡng thận hư thường liên quan đến tăng cholesterol máu và tăng triglycerid máu. Có thể việc giảm protein niệu có thể cải thiện tình trạng rối loạn lipid máu ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, bằng chứng xác nhận giả thuyết này không nhất quán. Chỉ một vài thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên đã chứng minh mối liên quan giữa các liệu pháp có thể làm giảm bài tiết protein nước tiểu và tác dụng có lợi đối với hồ sơ lipid. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin II, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II và chế độ ăn ít protein thường làm giảm bài tiết protein nước tiểu. Một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên bao gồm 17 bệnh nhân thận hư được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin II. Sau thời gian theo dõi, người ta đã quan sát thấy sự giảm bài tiết protein nước tiểu và cholesterol toàn phần trung bình khi so sánh với nhóm dùng giả dược. Bằng chứng về tác dụng của chế độ ăn ít protein đối với hồ sơ lipid ở những bệnh nhân protein niệu ngưỡng thận hư cũng còn thiếu. Nghiên cứu Thay đổi chế độ ăn uống trong bệnh thận đã báo cáo xu hướng giảm nồng độ cholesterol toàn phần và cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp trong huyết thanh khi giảm lượng protein trong chế độ ăn. 

Phần lớn bệnh nhân bệnh thận mãn tính có eGFR ≥60 mL/phút/1,73m2 đều có protein niệu. Những bệnh nhân này hiếm khi được ghi nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên về statin. Theo bằng chứng hiện tại, sự hiện diện của albumin niệu không làm giảm tác dụng có lợi của phương pháp điều trị bằng statin. 

Quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

Được điều trị bằng thẩm phân máu hoặc thẩm phân phúc mạc 

Người ta đều biết rằng bệnh nhân được điều trị bằng thẩm phân máu hoặc thẩm phân phúc mạc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch và tử vong, nhưng dữ liệu về mối liên quan giữa điều trị hạ lipid và giảm tử vong do tim mạch ở nhóm dân số này lại trái ngược nhau. Phần lớn các ca tử vong do tim mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là do đột tử có thể do bất thường điện giải hoặc loạn nhịp tim hoặc bệnh cơ tim có thể do quá tải thể tích dịch ngoại bào mạn tính chứ không phải do bệnh tim mạch vành xơ vữa động mạch. Do đó, có thể tác dụng tích cực của statin đối với các biến cố xơ vữa động mạch có thể đã bị pha loãng. Một số nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng statin có hiệu quả trong việc giảm tử vong do tim mạch. Nghiên cứu về bệnh tật và tử vong do chạy thận của Hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ bao gồm 3.700 bệnh nhân điều trị bằng thẩm phân máu được theo dõi trong 2 năm. Trong nhóm bệnh nhân dùng statin, tỷ lệ tử vong chung giảm RR là 32% so với nhóm bệnh nhân dùng fibrate không giảm tử vong do tim mạch hoặc tử vong chung. Những tác động tích cực tương tự của statin đối với việc giảm tỷ lệ tử vong chung đã được chứng minh trong nghiên cứu quan sát Dialysis Outcomes Practice Patterns. 

Nghiên cứu 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie) là một thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên bao gồm 1.255 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường týp 2 được điều trị bằng phân máu. Họ đã được điều trị duy trì điều trị bằng thẩm phân máu trong <2 năm. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để dùng atorvastatin 20 mg/ngày hoặc giả dược và được theo dõi trong 4 năm. Sau 4 tuần, điều trị bằng atorvastatin đã làm giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp xuống 42% so với mức giảm 1,3% ở nhóm dùng giả dược. Mặc dù mức cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp giảm đáng kể này, atorvastatin đã làm giảm RR không đáng kể là 8% (95% CI 0,77–1,10; p = 0,37) đối với điểm cuối chính kết hợp (một hỗn hợp của tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không tử vong và đột quỵ). Hơn nữa, atorvastatin làm tăng nguy cơ đột quỵ tử vong ở nhóm bệnh nhân này (RR 2,03; 95% CI 1,05–3,93; p = 0,04). Điểm cuối thứ cấp của các biến cố tim kết hợp đã giảm đáng kể (RR 0,82; 95% CI 0,68–0,99; p = 0,03). Tuy nhiên, không phải tất cả các biến cố mạch máu não kết hợp và tổng tỷ lệ tử vong đều giảm đáng kể. 

Mặc dù bệnh nhân thẩm phân có nguy cơ bệnh tim mạch cao, nhưng dữ liệu này cho thấy lợi ích lâm sàng của điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe vẫn chưa chắc chắn. Do đó, hướng dẫn của KDIGO không khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe ở hầu hết bệnh nhân bệnh thận mãn tính phụ thuộc thẩm phân là người lớn. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể sử dụng statin với nhận thức rằng nguy cơ bệnh tim mạch giảm tương đối nhỏ và không chắc chắn. Ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng statin hoặc statin/ezetimibe tại thời điểm bắt đầu thẩm phân, theo hướng dẫn của KDIGO, liệu pháp đó nên được tiếp tục với việc theo dõi thường xuyên tình trạng của bệnh nhân do thiếu bằng chứng có thể tư vấn phương pháp tiếp cận khác.

Quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ghép thận

Người nhận ghép thận được coi là có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch. Việc kiểm soát rối loạn lipid máu thông qua thay đổi lối sống thường không đủ; do đó, thường cần dùng thuốc. Statin là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân này và được chứng minh là an toàn và hiệu quả, không chỉ trong việc cải thiện hồ sơ lipid mà còn trong việc bảo vệ chức năng ghép.

Đánh giá Lescol trong ghép thận là một thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược được thiết kế để đánh giá hiệu quả của điều trị statin đối với việc giảm nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu bao gồm 2.102 người được ghép thận trong độ tuổi 30–75 có ghép dị loại chức năng được phân ngẫu nhiên để dùng liệu pháp fluvastatin 40–80 mg/ngày hoặc giả dược và theo dõi trong 5–6 năm. Liệu pháp fluvastatin dẫn đến giảm không đáng kể (17%) kết quả chính là tử vong do bệnh mạch vành hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong so với giả dược (RR 0,83; 95% CI 0,64–1,06). Tuy nhiên, giảm RR tử vong do tim hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong chắc chắn do liệu pháp fluvastatin là đáng kể (35%) so với giả dược (HR 0,65; 95% CI 0,48–0,88). Điều quan trọng là, nghiên cứu mở rộng không pha trộn cho thấy giảm đáng kể kết quả chính ban đầu do liệu pháp fluvastatin sau 6,7 năm theo dõi. Lợi ích hạ lipid và tim mạch của liệu pháp fluvastatin được quan sát thấy từ nghiên cứu Lescol trong ghép thận tương đương với tác dụng có lợi của liệu pháp statin trong dân số nói chung. Do đó, hướng dẫn của KDIGO đề xuất điều trị bằng statin ở người lớn được ghép thận.

Khi dùng kết hợp, cyclosporine có thể tương tác với một số statin dẫn đến bệnh cơ và tiêu cơ vân tiềm ẩn. Do đó, ở những người ghép thận đang dùng cyclosporine, nên dùng liều statin thấp hơn với sự theo dõi cẩn thận hơn đối với những bệnh nhân này. 

Cuối cùng, nhiều nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra rằng ezetimibe có hiệu quả khi sử dụng với statin. Trong bài đánh giá hồi cứu của họ, Buchanan et al đánh giá tính an toàn và hiệu quả của ezetimibe ở bệnh nhân ghép thận. Liệu pháp đơn trị hoặc liệu pháp kết hợp dẫn đến giảm trung bình cholesterol toàn phần là 23,3%, triglyceride là 40,2%, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp là 16,8% và cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao là 4,8% sau 3,1 tháng điều trị. Theo những kết quả này, ezetimibe an toàn và hiệu quả trong điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ghép thận, cả khi dùng kết hợp hoặc đơn trị. 

Rối loạn lipid máu thường xuất hiện ở những bệnh nhân suy thận và khác biệt về mặt định lượng và định tính ở những bệnh nhân không phụ thuộc lọc máu, bệnh nhân có protein niệu phạm vi thận hư, bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối và người được ghép thận. Nó có thể ảnh hưởng đến chức năng thận và làm tăng đáng kể nguy cơ phát triển bệnh tim mạch. Do đó, chẩn đoán và quản lý những bệnh nhân này rất quan trọng để có khả năng cải thiện kết quả lâm sàng của họ. 

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)