Đại cương

Xơ gan là hậu quả cuối cùng của quá trình viêm gan mạn tính kéo dài, đặc trưng bởi sự hình thành mô xơ lan tỏa và các nốt tân tạo trong gan, dẫn đến thay đổi cấu trúc bình thường của gan và suy giảm chức năng gan. Bệnh tiến triển âm thầm qua nhiều năm, thường không có triệu chứng rõ rệt ở giai đoạn đầu. Khi đã chuyển sang giai đoạn mất bù, xơ gan thường gây ra các biến chứng nghiêm trọng như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan và ung thư biểu mô tế bào gan.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 11 trên toàn cầu và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ghép gan. Năm 2019, xơ gan và các biến chứng liên quan gây ra khoảng 1,48 triệu ca tử vong trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc xơ gan dao động từ 4,5% đến 9,5% dân số trưởng thành toàn cầu. Tại Hoa Kỳ, theo CDC, khoảng 4,5 triệu người Mỹ đang sống chung với bệnh gan mạn tính, trong đó có khoảng 600.000 - 700.000 trường hợp xơ gan.

Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm có khoảng 20.000 ca tử vong do các bệnh lý liên quan đến gan, phần lớn do xơ gan và ung thư gan. Việt Nam nằm trong vùng lưu hành cao của viêm gan virus B và C, làm gia tăng nguy cơ xơ gan.

Nguyên nhân

Viêm gan virus

Viêm gan B (HBV): Là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan tại các nước châu Á. Theo WHO, năm 2021, khoảng 296 triệu người trên thế giới nhiễm HBV, trong đó 15% - 40% có nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan nếu không điều trị.

Viêm gan C (HCV): Khoảng 58 triệu người đang sống chung với HCV, với 1,5 triệu ca nhiễm mới hàng năm. Trong số đó, 20% - 30% có nguy cơ xơ gan trong vòng 20 năm.

Rượu

Tiêu thụ rượu lâu dài là nguyên nhân phổ biến gây xơ gan tại các nước phương Tây. Tổ chức WHO ước tính có khoảng 2 triệu ca tử vong hàng năm liên quan đến rượu, trong đó 50% là do bệnh gan do rượu, bao gồm viêm gan do rượu và xơ gan. Trung bình một người có nguy cơ mắc xơ gan nếu tiêu thụ >40g ethanol/ngày trong hơn 10 năm (nam), và >20g/ngày ở nữ.

Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)

NAFLD hiện là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan mạn tính tại các nước phát triển. Theo nghiên cứu năm 2022, khoảng 25% dân số toàn cầu mắc NAFLD, trong đó 20% tiến triển thành viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) – yếu tố nguy cơ chính gây xơ gan và ung thư gan.

Nguyên nhân khác

• Viêm gan tự miễn.
• Bệnh chuyển hóa di truyền: Hemochromatosis (thừa sắt), bệnh Wilson (tích tụ đồng), thiếu hụt alpha-1 antitrypsin.
• Bệnh đường mật mạn tính: xơ gan mật nguyên phát (PBC), viêm đường mật xơ hóa tiên phát (PSC).
• Thuốc: methotrexate, amiodarone, isoniazid, tamoxifen, aflatoxin B1.

Sinh lý bệnh

Cơ chế xơ gan

Tổn thương kéo dài kích hoạt các tế bào Kupffer và tế bào hình sao (hepatic stellate cells), dẫn đến sản xuất collagen type I và III, fibronectin, laminin. Các mô xơ hóa hình thành tạo ra các vách ngăn trong nhu mô gan và nốt tân tạo, làm gián đoạn lưu thông máu và mật.

Hậu quả

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (HPVG >10 mmHg): dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản, cổ trướng.
• Giảm chức năng gan: giảm tổng hợp albumin, yếu tố đông máu.
• Tích tụ độc chất như amoniac: gây bệnh não gan.
• Thay đổi nội tiết: nữ hóa tuyến vú, mất kinh, bất lực.

Phân loại

Theo giai đoạn:

• Xơ gan còn bù (Child A): chưa có biến chứng rõ rệt.
• Xơ gan mất bù (Child B, C): có biến chứng như cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan.

Theo nguyên nhân: Xơ gan do virus, do rượu, do gan nhiễm mỡ, do chuyển hóa, do bệnh đường mật, do thuốc.

Triệu chứng

Triệu chứng cơ năng:

• Mệt mỏi: thường gặp, không đặc hiệu, kéo dài và tăng dần.
• Chán ăn: ăn không ngon, cảm giác đầy bụng sau ăn, dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa thông thường.
• Sút cân: tiến triển âm thầm, đôi khi gầy nhiều nếu kèm theo kém hấp thu hoặc chán ăn kéo dài.
• Đau tức hạ sườn phải: âm ỉ, khó xác định, đôi khi do gan to căng bao Glisson.
• Vàng da, vàng mắt: biểu hiện rõ trong giai đoạn mất bù.
• Ngứa: do muối mật tích tụ dưới da.
• Phù chân: thường ở hai chi dưới, tăng về chiều.
• Đầy bụng, tăng vòng bụng: biểu hiện của cổ trướng.
• Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu hoặc đi cầu phân đen – dấu hiệu của giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
• Thay đổi tri giác, hành vi: biểu hiện của bệnh não gan (lú lẫn, ngủ gà, hôn mê...).

Triệu chứng thực thể:

• Vàng da – củng mạc vàng: do tăng bilirubin trong máu.
• Sao mạch (spider angiomas): các chấm đỏ có nhánh tỏa ra như hình nhện, thường ở ngực, mặt, tay.
• Lòng bàn tay son (palmar erythema): đỏ ở mô mô út và mô mô cái.
• Run vẫy (asterixis): thường gặp trong bệnh não gan.
• Phù hai chân: mềm, ấn lõm.
• Cổ trướng: bụng to đều, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dương tính.
• Gan to hoặc teo nhỏ: tùy giai đoạn bệnh; sờ thấy gan chắc, bờ sắc, mặt gồ ghề trong xơ gan tiến triển.
• Lách to: thường gặp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sờ thấy dưới bờ sườn trái.
• Giãn tĩnh mạch bụng: tuần hoàn bàng hệ nổi rõ quanh rốn.
• Móng tay trắng (móng Terry), vú to ở nam, rụng lông mu và nách: do rối loạn nội tiết.
• Hơi thở mùi gan (foetor hepaticus): mùi trái cây hư do tăng chất mercaptan.
• Dấu hiệu xuất huyết: chấm xuất huyết dưới da, bầm tím, chảy máu chân răng do giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu.

Chẩn đoán

Lâm sàng

• Tiền sử: viêm gan virus (B, C), nghiện rượu, béo phì, bệnh tự miễn, tiền sử dùng thuốc độc gan.
• Triệu chứng sớm: mệt mỏi, ăn kém, sụt cân, khó tiêu.
• Dấu hiệu mất bù: vàng da, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh não gan.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:

• Men gan (AST, ALT): tăng nhẹ hoặc bình thường trong xơ gan giai đoạn muộn.
• GGT, ALP: tăng trong xơ gan do rượu hoặc ứ mật.
• Bilirubin toàn phần và trực tiếp: tăng trong giai đoạn mất bù.
• Albumin: giảm (bình thường 35–50 g/L).
• INR hoặc thời gian prothrombin (PT): kéo dài, phản ánh suy tổng hợp yếu tố đông máu.
• Tiểu cầu: giảm do tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây lách to.
• Amoniac huyết: tăng trong bệnh não gan.

Xét nghiệm nguyên nhân:

• HBsAg, anti-HBc, HBV DNA: phát hiện nhiễm HBV.
• Anti-HCV, HCV RNA: phát hiện HCV.
• ANA, ASMA, LKM-1: tìm bệnh tự miễn.
• Ferritin, transferrin saturation: đánh giá thừa sắt.
• Ceruloplasmin, đồng niệu 24h: bệnh Wilson.

Hình ảnh học:

• Siêu âm bụng: đánh giá kích thước gan, lách, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, nốt gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.
• Elastography (Fibroscan): đánh giá độ xơ hóa gan qua độ cứng (kPa).
• <7 kPa: không xơ hóa.
• 7–9.5 kPa: nghi ngờ xơ hóa trung bình.
• ≥13–14 kPa: nghi ngờ xơ gan.
• CT bụng hoặc MRI gan có thuốc cản quang: đánh giá nốt gan, phân biệt HCC.

Nội soi tiêu hóa trên:

• Chỉ định ở xơ gan còn bù để tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản.
• Phân loại: độ I–III.
• Có thể can thiệp thắt nếu giãn lớn hoặc có dấu hiệu nguy cơ xuất huyết.

Sinh thiết gan (khi cần):

• Được chỉ định khi chẩn đoán không rõ qua lâm sàng và hình ảnh học.
• Phân độ METAVIR:
  • F0: không xơ hóa.
  • F1–F3: xơ hóa tiến triển.
  • F4: xơ gan.

Thang điểm đánh giá tiên lượng

Child-Pugh

Tiêu chí: Bilirubin, Albumin, INR/PT, cổ trướng, bệnh não gan.

Phân loại:

• A (5–6 điểm): còn bù.
• B (7–9 điểm): mất bù trung bình.
• C (10–15 điểm): mất bù nặng.

MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

• Công thức: MELD = 3.78 × ln(bilirubin) + 11.2 × ln(INR) + 9.57 × ln(creatinine) + 6.43.
• Dự đoán tỷ lệ tử vong 3 tháng.
• MELD >15: cân nhắc ghép gan.

Điều trị

Nguyên tắc chung:

• Điều trị nguyên nhân gây xơ gan.
• Kiểm soát và điều trị biến chứng.
• Cải thiện chất lượng sống và tiên lượng lâu dài.
• Xem xét ghép gan khi bệnh tiến triển nặng.

Điều trị nguyên nhân

Viêm gan virus

Viêm gan B:

• Tenofovir disoproxil fumarate (TDF): 300 mg/ngày.
• Tenofovir alafenamide (TAF): 25 mg/ngày.
• Entecavir: 0.5 mg/ngày (hoặc 1 mg nếu có kháng lamivudin).
• Điều trị kéo dài, theo dõi HBV DNA và men gan định kỳ.

Viêm gan C:

• Phác đồ phối hợp thuốc kháng virus tác dụng trực tiếp (DAA).
• Ví dụ: Sofosbuvir + Velpatasvir trong 12 tuần.
• Đạt tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài (SVR) >95%.

Xơ gan do rượu

• Ngưng uống rượu hoàn toàn.
• Hỗ trợ cai rượu: Baclofen 5–10 mg x 3 lần/ngày, naltrexone hoặc acamprosate nếu cần.
• Bổ sung vitamin nhóm B (B1, B6, B12), acid folic.

Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD/NASH)

• Giảm cân 7–10% trọng lượng cơ thể.
• Tăng cường vận động thể lực.
• Kiểm soát đái tháo đường: metformin, pioglitazone.
• Kiểm soát rối loạn lipid máu: statin (nếu không có chống chỉ định).

Nguyên nhân khác

• Viêm gan tự miễn: prednisolone ± azathioprine.
• Bệnh Wilson: penicillamine hoặc trientine.
• Hemochromatosis: chích máu định kỳ.

Điều trị biến chứng

Cổ trướng:

• Ăn nhạt (<2 g natri/ngày).
• Lợi tiểu:
  • Spironolactone 100–200 mg/ngày.
  • Furosemide 20–40 mg/ngày.
  • Tăng liều mỗi 3–5 ngày nếu cần.
• Cổ trướng kháng trị: chọc dịch cổ trướng định kỳ + albumin 6–8 g/L dịch tháo.
• Xem xét TIPS nếu cổ trướng tái phát nhanh.

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP):

• Chẩn đoán khi bạch cầu đa nhân trong dịch >250 tế bào/mm³.
• Điều trị: cefotaxim 2 g x 3 lần/ngày trong 5–7 ngày.
• Dự phòng SBP:
  • Norfloxacin 400 mg/ngày.
  • Indicated ở BN cổ trướng protein <1.5 g/dL kèm Child C, BUN >25 mg/dL hoặc Na <130 mmol/L.

Xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản:

• Truyền dịch, truyền máu nếu cần.
• Thuốc co mạch: octreotide 50 mcg bolus, sau đó truyền 50 mcg/giờ.
• Nội soi thắt búi giãn trong 12–24 giờ.
• Kháng sinh dự phòng: ceftriaxone 1 g/ngày trong 7 ngày.
• Dự phòng tái phát: thuốc chẹn beta giao cảm (propranolol, nadolol) + nội soi định kỳ.

Bệnh não gan:

• Lactulose 30–60 mL/ngày, điều chỉnh liều để đi tiêu 2–3 lần/ngày.
• Rifaximin 550 mg x 2 lần/ngày nếu tái phát.
• Hạn chế protein trong đợt cấp (1–1.2 g/kg/ngày).
• Tránh thuốc an thần, benzodiazepine.

Hội chứng gan–thận:

• Ngừng lợi tiểu.
• Truyền albumin (1 g/kg ngày đầu, sau đó 20–40 g/ngày).
• Terlipressin: 0.5–2 mg mỗi 4–6 giờ (có thể truyền liên tục).
• Xem xét TIPS hoặc ghép gan nếu không đáp ứng.

Ung thư gan trên nền xơ gan:

• Theo dõi định kỳ bằng AFP và siêu âm mỗi 6 tháng.
• Điều trị HCC tùy giai đoạn: phẫu thuật, TACE, RFA, Sorafenib, Lenvatinib hoặc ghép gan.

Ghép gan:

• Chỉ định:
  • MELD ≥15.
  • Child-Pugh C hoặc B có biến chứng nặng.
  • Ung thư gan trong tiêu chuẩn Milan.
• Tỉ lệ sống sau ghép:
  • 1 năm: 85–90%.
  • 5 năm: 70–75%

Biến chứng

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

• Giãn tĩnh mạch thực quản (80% bệnh nhân xơ gan mất bù).
• Xuất huyết tiêu hóa: tỷ lệ tử vong 15% trong đợt cấp.

Cổ trướng:

• Gặp ở 50% bệnh nhân xơ gan mất bù trong 10 năm.
• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP): tỷ lệ tử vong lên đến 30% nếu không điều trị kịp thời.

Bệnh não gan:

• Liên quan đến tăng amoniac máu.
• Giai đoạn 1: mất ngủ, thay đổi tính cách. Giai đoạn 4: hôn mê gan.

Hội chứng gan-thận:

• GFR <40 ml/phút, creatinin tăng.
• Hình thái tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao nếu không ghép gan.

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC):

• Xảy ra ở 3% - 5% bệnh nhân xơ gan mỗi năm.
• Chẩn đoán qua AFP và hình ảnh học (CT/MRI động học).

Theo dõi và phòng ngừa

Theo dõi định kỳ:

• Lâm sàng mỗi 3-6 tháng.
• Siêu âm gan và AFP mỗi 6 tháng.

Phòng ngừa:

• Tiêm vaccine viêm gan B.
• Hạn chế rượu bia.
• Duy trì BMI <25.
• Kiểm soát tốt đái tháo đường, lipid máu.

Kết luận

Xơ gan là một bệnh lý phức tạp, âm thầm nhưng có hậu quả nghiêm trọng. Việc phát hiện sớm, can thiệp kịp thời và điều trị nguyên nhân có thể làm chậm tiến triển và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Trong bối cảnh gia tăng của các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, rượu và hội chứng chuyển hóa, công tác tầm soát, quản lý và phòng ngừa xơ gan cần được tăng cường ở cả cộng đồng và hệ thống y tế.

BS. Nguyễn Văn Biên (Thọ Xuân Đường)