Viêm cân gan chân (còn gọi là bệnh lý cân gan chân, phản ánh tình trạng không bị viêm) là một vấn đề phổ biến chiếm khoảng 1 triệu lượt bệnh nhân đến khám mỗi năm, trong đó khoảng 60% đến khám bác sĩ chăm sóc chính. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau gót chân ở người lớn, với tỷ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là khoảng 10% và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên ở phụ nữ từ 40 đến 60 tuổi. Viêm cân gan chân có liên quan đến nhiều môn thể thao nhưng chủ yếu được báo cáo ở những người chạy bộ nghiệp dư và chuyên nghiệp (tỷ lệ mắc bệnh từ 5% đến 10%).

Viêm cân gan chân, một quá trình thoái hóa mãn tính gây ra chứng đau gót chân giữa, là nguyên nhân gây ra khoảng 1 triệu lượt khám bác sĩ mỗi năm. Những người bị viêm cân gan chân sẽ bị đau dữ dội nhất trong vài bước đầu tiên trong ngày hoặc sau khi đứng lâu. Viêm cân gan chân là một vấn đề phổ biến mà cứ 10 người thì có một người gặp phải trong đời. Bệnh lý cân gan chân là một thuật ngữ mô tả phù hợp vì tình trạng này không phải là viêm. Các yếu tố nguy cơ bao gồm hạn chế duỗi mu bàn chân, tăng chỉ số khối cơ thể và đứng trong thời gian dài. Viêm cân gan chân thường gặp ở người chạy bộ nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến những người ít vận động. Với phương pháp điều trị thích hợp, 80% bệnh nhân bị viêm cân gan chân sẽ cải thiện trong vòng 12 tháng. Viêm cân gan chân chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng. Các triệu chứng là đau nhói, không lan tỏa vào buổi sáng sớm ở bề mặt giữa gan chân gần; cơn đau trở nên tồi tệ hơn vào cuối ngày. Các phát hiện khi khám sức khỏe thường chỉ giới hạn ở tình trạng đau khi sờ vào điểm bám của cân gan chân gần ở xương gót trước trong. Siêu âm là một công cụ chẩn đoán hợp lý và không tốn kém cho những bệnh nhân bị đau kéo dài hơn ba tháng mặc dù đã điều trị.

Giải phẫu

Cân gan chân bao gồm 3 dải mô liên kết dày đặc, bắt nguồn từ củ giữa của xương gót và quạt ra xa để chèn vào gốc của mỗi đốt xương gần. Lần đầu tiên được Hicks4 mô tả vào năm 1954 như cơ chế tời, cân gan chân căng trong giai đoạn từ đứng lên đến khi nhấc ngón chân khỏi mặt đất của dáng đi. Sự căng thẳng này nâng lên và củng cố cung dọc giữa, từ đó cho phép bàn chân hoạt động như một đòn bẩy cứng để đẩy về phía trước.

Sinh lý bệnh

Viêm cân gan chân là một quá trình thoái hóa mãn tính liên quan đến cân gan chân của bàn chân, thường gặp nhất là ở chỗ bám vào củ giữa của xương gót chân. Quá trình này liên quan đến sự căng thẳng lặp đi lặp lại dường như gây ra hiện tượng rách vi mô, gây ra phản ứng sửa chữa. Phân tích mô học cho thấy sự dày lên và xơ hóa rõ rệt của cân gan chân cùng với hoại tử collagen, loạn sản sụn và vôi hóa. Mặc dù viêm cân gan chân trước đây được cho là chủ yếu là một quá trình viêm, nhưng những phát hiện này cho thấy cơ chế chủ yếu là thoái hóa, khiến một số tác giả cho rằng viêm cân gan chân có thể là thuật ngữ chính xác hơn về mặt mô học.

Dịch tễ học

Mỗi năm, có khoảng 1 triệu lượt khám tại phòng khám được chẩn đoán là viêm cân gan chân. Hầu hết bệnh nhân ban đầu đều tìm kiếm sự chăm sóc từ bác sĩ chăm sóc chính của họ. Tỷ lệ mắc viêm cân gan chân cao nhất xảy ra ở những người trong độ tuổi từ 45 đến 64 và phổ biến hơn ở phụ nữ. Các nhóm dân số có nguy cơ khác bao gồm những người có bàn chân phẳng (planus) hoặc bàn chân cong cao (cavus), người chạy đường dài, quân nhân, những người làm nghề đòi hỏi phải đứng lâu và những người béo phì hoặc ít vận động. Có tới một phần ba số bệnh nhân có thể bị viêm cân gan chân hai bên. Mỗi năm, có khoảng 1 triệu lượt khám bệnh tại phòng khám và được chẩn đoán mắc chứng viêm cân gan chân.

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ phát triển viêm cân gan chân ở những người không phải là vận động viên bao gồm hạn chế gấp mu bàn chân, chỉ số khối cơ thể lớn hơn 27 kg trên m2 ( tỷ lệ chênh lệch = 3,7) và dành phần lớn thời gian trong ngày làm việc để đứng. Một nghiên cứu cho thấy giảm gấp mu bàn chân là yếu tố nguy cơ lớn nhất ở những người không phải là vận động viên. Hạn chế gấp mu bàn chân khiến bàn chân bị quá mức, khiến cân gan chân phải chịu nhiều tải hơn. Tình trạng này cũng xảy ra ở những người năng động hơn như người chạy bộ và quân nhân, nhưng chỉ số khối cơ thể tăng có liên quan yếu hơn với viêm cân gan chân ở những nhóm dân số này. Người chạy bộ và những người dành nhiều thời gian để đứng có nhiều khả năng phát triển tình trạng này hơn vì cân gan chân bị kéo giãn và co lại (trong cái gọi là chu kỳ kéo giãn-co lại đàn hồi điển hình) và căng thẳng lặp đi lặp lại có thể gây ra chấn thương do sử dụng quá mức.

Nguyên nhân

Cân gan chân bắt nguồn từ củ gót chân sau trong và bám vào mỗi đầu xương bàn chân để tạo thành cung dọc của bàn chân. Viêm cân gan chân là tình trạng sử dụng quá mức về mặt sinh học dẫn đến những thay đổi thoái hóa tại vị trí bám của nó vào xương gót. Kiểm tra mô học các mẫu lấy từ bệnh nhân trải qua phẫu thuật giải phóng cân gan chân cho thấy thoái hóa dạng nhầy với sự phân mảnh và thoái hóa của cân gan chân và giãn mạch tủy xương. Những phát hiện này hỗ trợ rằng tình trạng này là tình trạng cân thoái hóa không có viêm, không phải là viêm cân. Do đó, bệnh lý cân gan chân là một mô tả chính xác hơn.

Chẩn đoán và điều trị

Đánh giá lâm sàng

Viêm cân gan chân chủ yếu là chẩn đoán lâm sàng. Bệnh nhân thường mô tả đau gót chân giữa khi chịu trọng lượng, thường dữ dội nhất trong vài bước đầu tiên vào buổi sáng nhưng có xu hướng cải thiện khi nghỉ ngơi. Cơn đau này có thể tiến triển trong suốt cả ngày, đặc biệt là sau khi đứng lâu. Các đợt cấp tính có thể xảy ra bất cứ lúc nào khi đứng dậy từ tư thế ngồi. Bác sĩ nên tìm kiếm các yếu tố nguy cơ khác của viêm cân gan chân và đánh giá tính phù hợp của lựa chọn giày dép của bệnh nhân đối với các hoạt động thường ngày của họ.

Cần tiến hành kiểm tra cơ xương kỹ lưỡng ở cả hai chi dưới. Các phát hiện khám thực thể cổ điển gợi ý viêm cân gan chân bao gồm đau tái phát khi ấn vào mặt trong của gan bàn chân ở gót chân và đau khi duỗi mu bàn chân và ngón chân thụ động (kiểm tra tời). Có thể lưu ý đến biến dạng bàn chân phẳng hoặc vòm. Cũng nên đánh giá phạm vi chuyển động của mắt cá chân. Giơ mu bàn chân chủ động dưới 10° so với tư thế trung tính là dấu hiệu của chứng co rút equinus.

Hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh không được khuyến khích cho đánh giá ban đầu về viêm cân gan chân. Tuy nhiên, hình ảnh cộng hưởng từ, quét xương ba pha hoặc các kết quả hình ảnh khác có thể được yêu cầu để loại trừ các cân nhắc khác trong chẩn đoán phân biệt, đặc biệt là khi điều trị không phẫu thuật trong 4 đến 6 tháng không hiệu quả hoặc khi bệnh nhân có biểu hiện đau gót chân không điển hình .

Không phẫu thuật

Khoảng 85% đến 90% bệnh nhân bị viêm cân gan chân có thể được điều trị thành công mà không cần phẫu thuật, phương pháp bao gồm nghỉ ngơi, thuốc chống viêm không steroid không kê đơn, kéo giãn, kỹ thuật chống căng thẳng, chỉnh hình, tiêm corticosteroid, liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể (ESWT) và liệu pháp siêu âm.

Mặc dù việc điều trị có thể kéo dài trong 6 tháng hoặc lâu hơn, nhưng 80% bệnh nhân được điều trị bảo tồn không bị tái phát đau lâu dài. Các khuyến nghị hiện tại về việc điều trị bảo tồn viêm cân gan chân đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa phương thức, dựa trên bằng chứng.

Điều trị ban đầu nên bao gồm nghỉ ngơi chân đầy đủ với việc sử dụng thuốc giảm đau bảo tồn. thuốc chống viêm không steroid đã được chứng minh là một phương tiện kiểm soát cơn đau đầy đủ khi được sử dụng kết hợp với các hình thức điều trị khác. Việc kéo giãn tập trung gân Achilles, cân gan chân và các cơ bên trong của bàn chân cũng đã được chứng minh là có thể cải thiện cơn đau. Việc chườm đá ngắt quãng dường như mang lại một số lợi ích cho bệnh nhân bị viêm cân gan chân khi so sánh với chườm nóng.

Kỹ thuật điều trị nắn xương bằng phương pháp chống căng có thể cải thiện ngay lập tức các triệu chứng viêm cân gan chân; tuy nhiên, theo hiểu biết của tác giả, việc duy trì các kết quả này vẫn chưa được ghi nhận. Cân gan chân nên được đặt ở vị trí có ít lực cản nhất với động tác gập thụ động đầu gối và gập lòng bàn chân của mắt cá chân và các ngón chân. Nên duy trì vị trí này trong khoảng 90 giây trong khi theo dõi điểm đau, thường nằm ở điểm bám cân gan chân trên xương gót chân trong. Sau đó, nên đưa bàn chân về vị trí trung tính và đánh giá lại.

Có nhiều lựa chọn chỉnh hình khác nhau để kiểm soát viêm cân gan chân. Việc sử dụng miếng lót giày (ví dụ, miếng đệm gót chân bằng silicon, miếng đệm nỉ và miếng đệm gót chân bằng cao su) kết hợp với các bài tập kéo giãn đã được chứng minh là mang lại sự cải thiện ngắn hạn vượt trội về tình trạng đau gót chân so với chỉ kéo giãn. Một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên so sánh miếng lót giày OTC với miếng lót giày tùy chỉnh không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về hiệu quả giảm đau giữa 2 nhóm sau 12 tháng theo dõi. Bất kể thế nào, hiệu quả lâu dài của miếng lót giày đối với viêm cân gan chân vẫn chưa chắc chắn. Việc sử dụng nẹp ban đêm có lực căng sau cũng cho thấy lợi ích ở những bệnh nhân bị viêm cân gan chân mãn tính. Cơ chế điều trị được nghi ngờ của nẹp ban đêm là duy trì độ gấp mu bàn chân và duỗi ngón chân, tạo ra lực kéo nhẹ liên tục trên cân gan chân, có lẽ cho phép nó lành lại ở độ dài chức năng.

Cân gan chân phải chịu áp lực lặp đi lặp lại mãn tính tại gốc của nó, và viêm cân gan chân là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau gót chân. Chẩn đoán thường được đưa ra trên lâm sàng dựa trên vị trí đau ở củ xương gót chân trong. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, giới tính nữ, béo phì, chịu trọng lượng kéo dài và các hoạt động lặp đi lặp lại gây căng thẳng cho cân gan chân. Có thể cần chụp chiếu để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau gót chân trong chẩn đoán phân biệt sau khi điều trị không phẫu thuật không hiệu quả hoặc sau khi bệnh nhân có biểu hiện đau không điển hình.

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)