Đại cương

Bài thuốc là do thầy thuốc dựa trên cơ sở biện chứng lập pháp, thông qua phối ngũ lựa chọn một số vị thuốc để lập nên. Mỗi vị thuốc đều có tác dụng trọng yếu và tác dụng thứ yếu nên phải thông qua việc phối ngũ hợp lý mới phát huy tác dụng chính, hạn chế tác dụng phụ, điều hòa tính thiên lệch, khắc chế độc tính, giải trừ hoặc làm giảm các ảnh hưởng bất lợi đối với người dùng. Phối ngũ thuốc dựa trên cơ sở cấu tạo bài thuốc, sử dụng các vị thuốc thường dùng là đơn vị cơ bản cấu thành nên bài thuốc, lợi dụng mối quan hệ tương hỗ hiệp đồng và tương hỗ khắc chế giữa các vị thuốc để phối hợp tổ hợp thuốc thành một chỉnh thể hữu cơ, phát huy mạnh nhất hiệu quả và đáp ứng được nhu cầu điều trị các diễn biến bệnh phức tạp.

Nguyên tắc cấu tạo

Khi kê đơn thuốc, thầy thuốc phải dựa trên cơ sở biện chứng lập pháp, nhằm vào nguyên nhân bệnh sinh, căn cứ theo tính vị quy kinh, tác dụng của thuốc, phối hợp với nguyên lý phối ngũ, sắp xếp theo mức độ chính phụ, mạnh yếu của thuốc để sau khi phối ngũ đạt được thống nhất cao độ giữa hiệu quả tổng hợp với pháp điều trị. Lựa chọn thuốc để thành lập nên bài thuốc cần phải chú ý mối quan hệ phối ngũ giữa các vị thuốc, chú trọng nhằm vào phối ngũ với chứng bệnh để đảm bảo bài thuốc tương ứng giữa pháp điều trị và tính dược.

• Quân dược: Là những vị thuốc có tác dụng điều trị chủ yếu nhằm vào bệnh chính hoặc chứng bệnh nổi trội. Quân dược là vị thuốc nhằm giải quyết mâu thuẫn chủ yếu của bệnh tật, tức là nhằm vào nguyên nhân bệnh, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng chủ yếu của chứng bệnh. Đặc điểm của quân dược thường là những vị thuốc có tác dụng mạnh, ít vị và dùng liều cao hơn.
• Thần dược: Là những vị thuốc giúp cho quân dược tăng cường tác dụng điều trị. Thông thường thì vị thuốc thần dược nhiều hơn quân dược, tác dụng điều trị và liều dùng không bằng quân dược, có mối quan hệ phối ngũ với quân dược để tăng hiệu quả điều trị. Khi điều trị các chứng bệnh phức tạp thì thần dược còn có tác dụng điều trị bệnh kèm theo hoặc các triệu chứng kèm theo.
• Tá dược có hàm nghĩa sau:
  • Bổ trợ thêm cho các vị quân dược và thần dược để tăng cường tác dụng điều trị, hoặc trực tiếp điều trị các chứng bệnh thứ yếu kèm theo.
  • Khắc chế để làm giảm bớt hoặc tiêu trừ độc tính hoặc tác dụng quá mạnh của quân dược, thần dược.
  • Tác dụng ngược lại, tức là trong tình huống bệnh nặng, tà    mạnh và chống lại không hấp thụ thuốc, dùng các vị thuốc tương phản dược tính với quân được để đạt tác dụng tương thành. Hiện nay, hàm nghĩa của thuốc phản tác dụng là rất rộng, không chỉ tương phản tính năng với quân dược mà còn tương thành phối ngũ với toàn bộ các vị trong bài thuốc. Thông thường, tá dược dùng vị thuốc tương đối nhiều, liều dùng thấp. Khi kê đơn, tùy theo nhu cầu điều trị bệnh, tính năng của quân
  • thần để mà lựa chọn dùng tá dược cho phù hợp.
• Sứ dược có hàm nghĩa sau:
  • Dẫn thuốc về kinh, tức là đưa dược lực của các vị thuốc trong bài thuốc trực tiếp đến nơi cần điều trị.
  • Điều hòa tính năng, hiệp điều tác dụng tương hỗ các vị thuốc trong bài thuốc. Sứ dược thường dùng liều nhỏ.

Xác lập quân, thần, tá, sứ dược trong một bài thuốc phải dựa vào nhu cầu điều trong trị bệnh và đặc điểm tính năng của vị thuốc. Quân dược là thành phần chủ chốt bài thuốc; thần, tá, sứ dược là bộ phận phối ngũ nhiều tầng lớp, xoay quanh quân dược để tăng hiệu quả, khắc chế độc tính và điều trị toàn diện bệnh tình. Không phải tất cả các bài thuốc đều phải có đủ thành phần quân, thần, tá và sứ dược nhưng quân dược thì không thể thiếu. Một vài bài thuốc chỉ có quân, thần dược mà không có tá, sứ dược; hoặc chỉ có quân và tá dược mà không có thần và sứ dược. Do một vị thuốc có nhiều tính năng nên trong bài thuốc có thể kiêm thêm tác dụng của bộ phận khác. Vì thế, trong một bài thuốc thì quân dược có thể kiêm chức năng của sứ dược, hoặc vị thuốc thần dược hay tá dược có thể kiêm chức năng của tá dược hay sứ dược. Trong một bài thuốc, quân dược nên dùng ít vị, tốt nhất chỉ nên dùng một vị. Nếu diễn biến bệnh phức tạp thì có thể dùng đến hai vị nhưng quân dược không nên dùng quá nhiều vì sẽ làm cho tác dụng phân tán và có thể còn làm kìm hãm lẫn nhau, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Thần dược có thể dùng nhiều hơn quân dược; tá dược dùng nhiều hơn thần dược; sứ dược chỉ dùng 01 - 02 vị là đủ. Bài thuốc nhiều hay ít vị thuốc; quân, thần, tá và sứ dược có đầy đủ cả hay không là hoàn toàn căn cứ vào mức độ nhẹ nặng hoãn cấp, tính chất tiêu bản hư thực, yêu cầu về pháp điều trị của bệnh, đồng thời có liên quan đến việc tuyển chọn thuốc, phối ngũ theo tầng lớp rõ ràng, kết cấu nghiêm cẩn.

Bài thuốc với bệnh, chứng bệnh, triệu chứng

Căn cứ theo bệnh để dùng thuốc

Mỗi một bệnh đều có nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh xuyên suốt toàn bộ quá trình, có quy luật phát triển và biến hóa riêng của nó. Lịch sử y học cổ truyền còn lưu lại lại rất nhiều y văn về biện luận bệnh tật và điều trị, như mỗi một chương trong “Thương hàn tạp bệnh luận” đều miêu tả phân tích về mạch chứng và điều trị bệnh nào đó. Trải qua nhiều năm thực tế lâm sàng, y học cổ truyền đã tích lũy được nhiều kinh nghiệm quý báu, nhiều bài thuốc hiệu quả, có tính chuyên biệt để điều trị chứng bệnh nào đó. Ví dụ: Điều trị thương thực thì dùng bài thuốc Bảo hòa hoàn, điều trị ngược tật thì dùng bài thuốc Miết giáp tiễn hoàn, điều trị phế ung dùng bài thuốc Thiên kim vĩ kinh thang, điều trị phá thương phong dùng bài thuốc Ngọc chân tán; hoặc như điều trị vàng da thì dùng nhân trần; điều trị lỵ tật thì dùng hoàng liên, bạch đầu ông, nha đảm tử; điều trị đái ra máu thì dùng tiểu kế; điều trị sốt rét thì dùng thường sơn, binh lang... Khi phân tích bệnh danh trên lâm sàng, thầy thuốc phải hiểu biết về tính chất bệnh, căn cứ vào bệnh để lựa chọn thuốc làm cơ sở cho việc kê đơn thuốc.

Căn cứ theo chứng bệnh để dùng thuốc

Khi biện chứng luận trị cần phải gắn với thực tế lâm sàng, nhấn mạnh việc lấy chứng bệnh là trọng tâm để cấu tạo nên bài thuốc. Nhiều vị thuốc thường dùng cấu tạo nên bài thuốc có tác dụng chính để điều trị chứng bệnh nào đó nhưng có thêm tác dụng khác, do vậy, cần nắm chắc tính năng, tác dụng của vị thuốc để lựa chọn phối ngũ thích hợp. Ví dụ: Nhân sâm có tác dụng bổ khí của tỳ phế và còn sinh tân dịch, đương quy có tác dụng dưỡng can huyết và lại hoạt huyết, thục địa có tác dụng bổ thận âm và còn trấn tinh ích tủy, phụ tử có tác dụng bổ hỏa trợ dương và còn ôn kinh trục hàn, thạch cao có tác dụng thanh tả phế vị và còn thoái nhiệt, can khương có tác dụng ôn trung ấm tỳ và còn bảo vệ trung tiêu, đào nhân có tác dụng hoạt huyết và còn trục ứ đưa xuống dưới... 

Căn cứ theo triệu chứng bệnh để dùng thuốc

Triệu chứng bệnh là đơn vị cấu thành nên chứng bệnh và là căn cứ trọng yếu để biện luận. Mức độ nặng hay nhẹ của triệu chứng bệnh phản ánh sự thay đổi chứng bệnh và diễn biến hoãn hay cấp của bệnh. Vì vậy, khi biện chứng luận trị cần chú trọng để xử lý một số triệu chứng cấp thiết làm bệnh diễn biến nặng hơn. Ví dụ: Chứng bệnh vị trường thể can vị tích nhiệt gây các triệu chứng đau rát thượng vị, buồn nôn, ợ chua, bứt rứt, dễ cáu giận, đắng miệng, khô miệng thì dùng pháp chủ yếu là tả can thanh vị, kết hợp gia ô tặc cốt, mẫu lệ để ức toan chỉ thống; nếu nhiệt thịnh gây nôn ra máu, đi ngoài phân đen mà mức độ không nặng thì chỉ cần kết hợp gia trắc bá diệp sao cháy để chỉ huyết; nếu xuất huyết mức độ nặng thì phải nhanh chóng cho dùng bài Tê giác địa hoàng thang để lương huyết chỉ huyết. Sự thay đổi triệu chứng thường biểu thị sự biến hóa cơ chế bệnh sinh của chứng bệnh, gọi là triệu chứng thuận theo bệnh thay đổi. Ví dụ: Bệnh ôn nhiệt thể nhiệt ở khí phận, thấy giảm dần sốt cao nhưng sốt nhiều về đêm, khát nước không nhiều nhưng chất lưỡi từ hồng chuyển thành hồng thẫm, điều đó cho thấy nhiệt đã nhập vào doanh phận, khi phối ngũ dụng dược nên chuyển từ tân hàn thanh khí sang thanh doanh thấu nhiệt. Vì vậy, mức độ nhẹ nặng hoãn cấp của triệu chứng bệnh với quan hệ chủ thứ trong chứng bệnh của nó cũng là một trong những căn cứ trọng yếu để để cấu tạo nên bài thuốc.

Phương pháp gia giảm bài thuốc

Mỗi bài thuốc được tạo nên đều nhằm vào một chứng bệnh nhất định. Do khác biệt về thể chất, tuổi tác, giới tính, thói quen sinh hoạt của bệnh nhân, kết hợp với nơi sinh sống, thời tiết cũng khác nhau làm cho biểu hiện bệnh trên lâm sàng cũng có sự thay đổi. Vì thế, khi vận dụng kê đơn thuốc trên lâm sàng, thầy thuốc phải nhằm vào bệnh tình cụ thể, dưới sự chỉ đạo của nguyên tắc kê đơn để lựa chọn bài thuốc và tiến hành gia giảm, làm cho bài thuốc và chứng bệnh hoàn toàn phù hợp
mới đạt được mục đích điều trị.

Gia giảm vị thuốc

Công hiệu của bài thuốc phản ánh tác dụng tổng hợp của các vị thuốc sau khi phối ngũ, nên khi tăng hay giảm một vài vị thuốc nào đó thì công hiệu của bài thuốc cũng sẽ thay đổi. Trên lâm sàng, thường căn cứ vào đặc tính này của bài thuốc, thông qua tăng hay giảm một vài vị thuốc nào đó để thích hợp hơn theo nhu cầu điều trị của chứng bệnh hiện tại. Điều đó có nghĩa là, khi tác dụng điều trị chủ yếu của bài thuốc cổ truyền cơ bản tương đồng với chứng bệnh hiện tại thì giảm đi một vài vị thuốc trong nguyên phương không tương thích với chứng bệnh hiện tại hoặc tăng thêm một vài vị thuốc theo nhu cầu chứng bệnh hiện tại mà bài thuốc cổ truyền không có. Sự thay đổi các vị thuốc trong bài thuốc cổ truyền thường là các vị thuốc tá và sứ nên không làm thay đổi căn bản công hiệu của bài thuốc. Cách thay đổi này gọi là thuận chứng gia giảm.

Ví dụ: Bài Tứ quân tử thang (nhân sâm, bạch linh, bạch truật, cam thảo) để điều trị chứng tỳ vị khí hư gây sắc mặt trắng bệch, tiếng nói nhỏ, hụt hơi, mệt mỏi, ăn kém, đại tiện phân lỏng nát, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch tế nhược; nếu thấy xuất hiện thêm chứng đầy trướng bụng thì là do tỳ hư bất vận, kèm theo khí trệ thì bài Tứ quân tử thang gia trần bì để đạt thêm hiệu quả hành khí tiêu trướng, lúc này, bài thuốc trở thành bài Dị công tán. Nếu gia giảm vị thuốc làm thay đổi quân dược hoặc mối quan hệ phối ngũ chủ yếu khác thì sẽ làm thay đổi bản chất của bài thuốc cổ truyền. Ví dụ: Bài Ma hoàng thang (ma hoàng, hạnh nhân, quế chi, cam thảo) khi thay quế chi bằng thạch cao thì thành bài Ma hoàng hạnh nhân cam thảo thạch cao thang. Trong bài Ma hoàng thang thì ma hoàng là quân dược, phối ngũ với quế chi (thần dược) để phát hãn tán hàn, có tác dụng điều trị chứng phong hàn biểu thực. Trong bài Ma hoàng hạnh nhân cam thảo thạch cao thang thì ma hoàng vẫn là quân dược, nhưng thạch cao là thần dược, quân thần phối ngũ làm phát huy tác dụng tuyên tiết phế nhiệt, để điều trị chứng phế nhiệt khái suyễn. Hai bài này chỉ khác nhau 01 vị thuốc nhưng do khác nhau về mối quan hệ phối ngũ của riêng vị quân dược làm bài thuốc tân ôn giải biểu (Ma hoàng thang) chuyển thành bài thuốc tân lương giải biểu (Ma hoàng hạnh nhân cam thảo thạch cao thang). Vì thế, trên lâm sàng, khi muốn gia giảm vị thuốc trong bài thuốc cổ truyền cần nắm chắc mối quan hệ phối ngũ của từng vị thuốc trong bài thuốc.

Thay đổi về liều lượng thuốc

Thành phần cấu tạo bài thuốc không thay đổi nhưng tăng hay giảm liều dùng của vị thuốc để làm thay đổi hiệu lực, thậm chí cả mối quan hệ phối ngũ của vị thuốc để đáp ứng nhu cầu điều trị. Gia giảm về liều lượng ảnh hưởng đến công hiệu của bài thuốc chủ yếu ở tình huống:

Thay đổi liều lượng vị thuốc làm tăng cường hoặc giảm đi hoạt lực của bài thuốc cổ truyền. Ví dụ: Bài Tứ nghịch thang và bài Thông mạch tứ nghịch thang đều được cấu tạo bởi phụ tử, can khương, cam thảo; đều sử dụng phụ tử là quân dược, can khương là thần dược, cam thảo là tá và sứ dược. Nhưng trong bài Tứ nghịch thang thì liều phụ tử và can khương nhỏ hơn, có tác dụng hồi dương cứu nghịch để điều trị chứng âm thịnh dương hư gây chân và tay giá lạnh, sợ lạnh, đại tiện phân lẫn thức ăn, mạch trầm vi tế. Bài Thông mạch tứ nghịch thang thì dùng liều phụ tử và can khương cao hơn, làm tăng cường tác dụng ôn lý hồi dương nhằm đạt hiệu quả hồi dương thông mạch, để điều trị chứng âm thịnh cách dương gây chân và tay lạnh ngắt, không sợ lạnh, sắc mặt đỏ, đại tiện phân lẫn thức ăn, mạch vi muốn tuyệt.

Thay đổi liều lượng làm thay đổi quân dược nên cũng làm thay đổi tác dụng chủ yếu của bài thuốc cổ truyền. Ví dụ: Bài Tiểu thừa khí thang và Hậu phác tam vật thang đều được cấu tạo bởi đại hoàng, chỉ thực, hậu phác. Trong bài Tiểu thừa khí thang dùng liều đại hoàng 12g là quân dược, chỉ thực 10g là thần dược, hậu phác 06g là tá dược; có tác dụng tả hạ nhiệt kết để thông tiện, điều trị chứng nhiệt kết tiện bí. Trong bài Hậu phác tam vật thang thì liều hậu phác tăng gấp 04 lần thành 24g dùng là quân dược, chỉ thực tăng lên thành 12g là thần dược, đại hoàng vẫn 12g là tá dược; có tác dụng hành khí tiêu mãn để thông tiện, điều trị chứng khí trệ tiện bí. Việc tăng giảm thích hợp liều lượng thuốc trong bài thuốc có thể đáp ứng được các nhu cầu khác nhau về chứng bệnh nhẹ nặng hoãn cấp. Nếu liều lượng thay đổi vượt quá phạm vi nhất định, làm thay đổi công hiệu chủ yếu của bài thuốc cổ truyền thì có thể thích ứng với thay đổi của nguyên nhân bệnh sinh gây nên triệu chứng thay đổi. Ví dụ: Bài Tứ vật thang (xuyên khung, đương quy, thục địa, bạch thược) nếu trọng dụng thục địa làm quân dược thì để điều trị chứng huyết hư, nếu trọng dụng xuyên khung làm quân dược thì để điều trị chứng huyết ứ.

Kết luận

Việc xây dựng một bài thuốc trên lâm sàng để điều trị bệnh tật là hết sức quan trọng, đòi hỏi thầy thuốc phải có kiến thức toàn diện, nắm chắc lý luận, nguyên nhân bệnh, chẩn đoán bệnh, nguyên tắc điều trị, tính năng dược vật, phối ngũ dược vật... thì mới có thể kê đơn trên bệnh nhân cụ thể và đạt được nguyên tắc chủ đạo là điều trị vào nguyên nhân gây bệnh.

Trong quá trình biện chứng luận trị, đòi hỏi thầy thuốc phải nắm chắc được bản chất của bệnh, chứng bệnh, triệu chứng thì mới vận dụng để lựa chọn bài thuốc phù hợp, phối ngũ thuốc hợp lý. Căn cứ vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân như bệnh thuộc tiêu hay bản, bệnh hoãn hay cấp, theo lứa tuổi và giới tính, chú ý các thói quen sinh hoạt, đặc điểm vùng miền... để gia giảm, phối ngũ thuốc cho phù hợp.

BS. Nguyễn Văn Biên (Thọ Xuân Đường)