Mục đích của phòng ngừa đột quỵ là làm giảm tỷ lệ đột quỵ thông qua việc điều chỉnh có mục tiêu một yếu tố nguy cơ đơn lẻ hoặc một nhóm nhiều yếu tố nguy cơ, được sử dụng ở cấp độ quần thể, cộng đồng hoặc cá nhân. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, giống như việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu, mục tiêu có thể là sử dụng một biện pháp can thiệp được biết là làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở những người được coi là có nguy cơ cao, thay vì là phương pháp điều trị cho một yếu tố nguy cơ cụ thể. Có 3 cấp độ phòng ngừa đột quỵ chính: (1) phòng ngừa nguyên phát là biện pháp tổng quát nhất và bao gồm các biện pháp sống lành mạnh, khi áp dụng ở cấp độ nhóm, nhằm mục đích làm giảm tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ đột quỵ sinh lý trong quần thể; (2) phòng ngừa chính, nhằm mục đích cải thiện hồ sơ yếu tố nguy cơ của những cá nhân không có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) với mục tiêu ngăn ngừa biến cố mạch máu não đầu tiên; và (3) phòng ngừa thứ cấp, là biện pháp có mục tiêu nhất và chỉ được sử dụng sau khi một cá nhân đã bị đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, với mục tiêu ngăn ngừa đột quỵ tái phát. 

Bỏ thuốc lá

Trong số những người hút thuốc, việc cai thuốc dẫn đến giảm nguy cơ đột quỵ xuống mức tương tự như người không hút thuốc trong 5 năm. Tóm tắt hướng dẫn thực hành lâm sàng của Cơ quan Y tế Công cộng Hoa Kỳ khuyến nghị nên sàng lọc, tư vấn và giới thiệu đến các dịch vụ hỗ trợ hành vi do bác sĩ chỉ định đối với những người hút thuốc và sử dụng thường xuyên các sản phẩm thay thế nicotine, bupropion và varenicline, ở những người đang tìm cách cai thuốc lá, trừ khi có chống chỉ định về mặt y tế. Mặc dù lợi ích có thể lớn hơn nhiều so với rủi ro của liệu pháp, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm đã khuyến cáo nên theo dõi cẩn thận những bệnh nhân dùng varenicline, dựa trên 3 đánh giá có hệ thống cho thấy nguy cơ mắc các biến cố tim mạch, bao gồm đột quỵ, tăng lên ở những bệnh nhân được điều trị bằng varenicline so với giả dược. Vì mục đích phòng ngừa bệnh tim mạch, nên sử dụng kết hợp liệu pháp hành vi, thay thế nicotine và bupropion và varenicline với việc theo dõi chặt chẽ những bệnh nhân có nguy cơ cao dùng varenicline.

Điều chỉnh yếu tố rủi ro có mục tiêu

Tăng huyết áp

Một phân tích tổng hợp của 147 thử nghiệm, bao gồm 464.000 người tham gia không có tiền sử bệnh mạch máu hoặc đột quỵ, đã phát hiện ra rằng việc giảm huyết áp tâm thu 10 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương 5mm Hg có liên quan đến việc giảm 40% nguy cơ đột quỵ. Hiệu ứng này vẫn hiện diện ngay cả ở mức dưới mức được cho là huyết áp bình thường và xuống tới 110 mmHg huyết áp tâm thu và 60 mmHg huyết áp tâm trương. Thuốc chẹn β, thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi là những tác nhân được nghiên cứu rộng rãi nhất và mặc dù có một số khác biệt về nhóm thuốc, nhưng phần lớn lợi ích đều đến từ mức độ kiểm soát huyết áp chứ không phải nhóm thuốc được sử dụng.

Hướng dẫn của AHA/ACC khuyến cáo nên sàng lọc huyết áp thường xuyên và thúc đẩy thay đổi lối sống cho những bệnh nhân được phát hiện có tiền tăng huyết áp, được định nghĩa là huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp, mục tiêu huyết áp cho mục đích phòng ngừa đột quỵ chính thường có thể được điều chỉnh theo các khuyến nghị từ hướng dẫn của Ủy ban quốc gia chung lần thứ tám về quản lý huyết áp. Đối với những người <60 tuổi bị tăng huyết áp, được định nghĩa là huyết áp tâm thu >140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương >90mmHg, thì cần chỉ định liệu pháp y tế. Đối với những người >60 tuổi không có tiền sử mắc bệnh tiểu đường hoặc suy thận, hướng dẫn của Ủy ban quốc gia chung lần thứ tám kêu gọi mục tiêu tự do hơn là <150/90 mm Hg. Tuy nhiên, khuyến nghị khác nhau dựa trên độ tuổi đã bị phản bác bởi một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn gần đây bao gồm 9361 người từ ≥50 tuổi và có huyết áp tâm thu ≥130 mm Hg. Mục tiêu điều trị tích cực <120mmHg tâm thu, so với điều trị tiêu chuẩn <140mmHg, đã làm giảm nguy cơ mắc các kết cục tim mạch hỗn hợp (HR, 0,75; 95% CI, 0,64–0,89; P <0,001) và cho thấy xu hướng giảm nguy cơ đột quỵ (HR, 0,89; 95% CI, 0,63–1,25). Các tác dụng phụ không khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm và lợi ích mở rộng đến những người >75 tuổi. Vì mục đích phòng ngừa đột quỵ chính, nên kết hợp thay đổi lối sống và liệu pháp dược lý để đạt được mục tiêu huyết áp nghiêm ngặt <140/90 mm Hg. Mặc dù tác dụng phòng ngừa đột quỵ vẫn chưa được chứng minh, nhưng có thể hợp lý khi nhắm mục tiêu huyết áp tâm thu <120mmHg ở những cá nhân có nguy cơ thấp gặp biến chứng do liệu pháp chống tăng huyết áp. Các thiết bị theo dõi huyết áp tự đo cũng được khuyến nghị để đánh giá tốt hơn hiệu quả điều trị, hạn chế tác dụng phụ và tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp.

Bệnh tiểu đường

Quản lý tích cực tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ đột quỵ và thực tế có thể gây hại. Nghiên cứu ACCORD (Hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường) đã so sánh việc hạ glucose tích cực với mục tiêu nồng độ glycohemoglobin <6%, so với mục tiêu tự do hóa từ 7 đến 7,9% và không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ đột quỵ, nhưng có sự gia tăng đáng kể về mặt thống kê về tỷ lệ tử vong chung trong nhóm quản lý tích cực. Kết quả cho thấy rằng có thể tác động lớn nhất của tình trạng tăng đường huyết đối với nguy cơ đột quỵ tích tụ ở giai đoạn đầu của bệnh và trong giai đoạn tiền tiểu đường, thay vì ở giai đoạn muộn khi các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm có nhiều khả năng xuất hiện. Quan niệm này được hỗ trợ bởi một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên gần đây về pioglitazone được sử dụng sau đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua ở những người bị tiền tiểu đường. 

Tăng lipid máu

Vai trò của việc giảm cholesterol, đặc biệt là với chất ức chế hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase, hay statin, đã được chứng minh trong một số nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng. Các nghiên cứu dịch tễ học quy mô lớn, như MRFIT (Thử nghiệm can thiệp nhiều yếu tố nguy cơ), bao gồm >350.000 nam giới, đã chỉ ra mối liên hệ tích cực giữa mức cholesterol tăng và tỷ lệ tử vong do đột quỵ. Trong các thử nghiệm phòng ngừa đột quỵ chính, một số statin có liên quan đến việc giảm nguy cơ đột quỵ từ 11% đến 40%. HPS (Nghiên cứu bảo vệ tim), một thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược về liệu pháp simvastatin bao gồm 20.536 cá nhân mắc bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc đái tháo đường, cho thấy nhóm dùng simvastatin giảm 25% nguy cơ đột quỵ sau 5 năm so với nhóm dùng giả dược (P <0,0001). Hiệu quả này là do giảm đột quỵ do thiếu máu cục bộ mà không làm tăng nguy cơ đột quỵ do xuất huyết. Điều quan trọng là những lợi ích này vẫn còn ở những người có LDL <100 mg/dL. Điều trị tích cực hơn có liên quan đến việc giảm thêm nguy cơ. Trong nghiên cứu TNT (Điều trị theo mục tiêu mới), so với atorvastatin 10 mg mỗi ngày, atorvastatin 80 mg mỗi ngày có liên quan đến việc giảm 25% nguy cơ đột quỵ tương quan với việc giảm LDL. Hơn nữa, các phân tích tổng hợp về liệu pháp lipid và đột quỵ cho thấy với mỗi lần giảm 1 mmol/L cholesterol LDL, nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ giảm khoảng 20%.

Ngoài tác dụng chính của statin trong việc làm giảm mức LDL, có bằng chứng cho thấy chúng cũng có thể cải thiện chức năng nội mô và làm giảm viêm. Trong một thử nghiệm lớn trong đó những cá nhân khỏe mạnh có mức LDL bình thường và mức hs CRP tăng nhẹ được dùng rosuvastatin liều cao hoặc giả dược, sau thời gian theo dõi 2 năm, tỷ lệ đột quỵ thấp hơn 48% ở nhóm điều trị so với nhóm giả dược (giảm nguy cơ tuyệt đối 0,16%). Việc giảm thêm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch khác có thể cung cấp cơ sở hợp lý cho việc sử dụng rosuvastatin để phòng ngừa chính ở những bệnh nhân có mức hs CRP tăng nhưng mức lipid bình thường. Hơn nữa, mức giảm nguy cơ tuyệt đối lớn nhất ở những người có mức hs CRP cao nhất, phản ánh thực tế là những bệnh nhân này có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn nhìn chung.

Liệu pháp chống tiểu cầu

Không giống như trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát, trong đó có một khối lượng lớn bằng chứng ủng hộ vai trò của liệu pháp chống tiểu cầu trong việc ngăn ngừa đột quỵ tái phát, có rất ít bằng chứng khuyến nghị sử dụng liệu pháp chống tiểu cầu cho mục đích duy nhất là phòng ngừa đột quỵ nguyên phát. Một phân tích tổng hợp các biến cố mạch máu trong 6 thử nghiệm phòng ngừa nguyên phát bao gồm 95.000 cá nhân đóng góp 660.000 người-năm, do Nhóm cộng tác thử nghiệm chống huyết khối thực hiện vào năm 2009, cho thấy không có tác dụng chung nào của aspirin đối với tỷ lệ đột quỵ (0,20% so với 0,21% mỗi năm; P = 0,4). Các hướng dẫn năm 2015 từ Lực lượng đặc nhiệm dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ về việc sử dụng aspirin để phòng ngừa bệnh mạch vành nguyên phát có thể được áp dụng để phòng ngừa đột quỵ nguyên phát. Các hướng dẫn này khuyến nghị chỉ sử dụng aspirin để phòng ngừa bệnh mạch vành nguyên phát ở những người có nguy cơ cao trong độ tuổi 50–59. Không có bằng chứng thuyết phục nào về việc sử dụng liệu pháp chống tiểu cầu kép, chẳng hạn như kết hợp aspirin và clopidogrel, để phòng ngừa đột quỵ nguyên phát. Ví dụ, trong thử nghiệm CHARISMA (Clopidogrel và Aspirin so với Aspirin đơn độc để phòng ngừa các biến cố huyết khối xơ vữa động mạch), 15.603 bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc nhiều yếu tố nguy cơ được phân ngẫu nhiên dùng aspirin 75 đến 162 mg mỗi ngày đơn độc hoặc kết hợp với clopidogrel 75 mg mỗi ngày và theo dõi trong 28 tháng. Điểm cuối chính là nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do mạch máu. Không có sự khác biệt thống kê về kết quả giữa những người trong nhóm dùng thuốc chống tiểu cầu kép (6,8%) so với những người chỉ dùng aspirin (7,3%; P = 0,22). Tuy nhiên, nguy cơ chảy máu cao hơn ở nhóm dùng thuốc chống tiểu cầu kép.

Rung nhĩ và suy tim

Warfarin, một chất đối kháng vitamin K, trong nhiều năm đã là liệu pháp tiêu chuẩn để phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát ở những bệnh nhân bị AF không do van tim. Trong phòng ngừa nguyên phát, thử nghiệm Thử nghiệm rung nhĩ, Aspirin và thuốc chống đông máu Copenhagen là thử nghiệm đầu tiên so sánh warfarin với aspirin hoặc giả dược ở những bệnh nhân bị AF mạn tính và cho thấy nguy cơ đột quỵ giảm đáng kể khi dùng warfarin. Nghiên cứu Phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ, một thử nghiệm mù đôi có đối chứng giả dược so sánh warfarin, aspirin và giả dược ở những bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ, cũng cho thấy lợi ích đáng kể khi dùng warfarin và giảm nguy cơ tương đối là 76% (giảm nguy cơ tuyệt đối là 5,1%) khi so sánh với giả dược. Nguy cơ đột quỵ cũng giảm khi so sánh warfarin với aspirin, mặc dù ít hơn khi so sánh với giả dược.

Trong khi đó, một số thử nghiệm lâm sàng lớn đã cung cấp bằng chứng về lợi ích của một số phương pháp điều trị y tế và hành vi trong việc giảm nguy cơ đột quỵ. Giảm huyết áp, liệu pháp statin, thuốc chống tiểu cầu, thuốc chống đông máu, tái thông động mạch cảnh và thay đổi chế độ ăn uống đều đã được chứng minh là có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau. Quan trọng không kém, một số phương pháp điều trị, chẳng hạn như đặt stent mạch máu nội sọ bị hẹp, vẫn chưa được chứng minh là có lợi. Các nghiên cứu quan sát cung cấp bằng chứng mạnh mẽ cho các phương pháp tiếp cận hành vi khác, bao gồm cai thuốc lá và hoạt động thể chất thường xuyên. Việc cân nhắc các phương pháp tiếp cận thay thế để phòng ngừa, nói chung, chẳng hạn như phương pháp tiếp cận hàng loạt sử dụng các liệu pháp như thuốc viên đa năng, sử dụng ước tính rủi ro trong chăm sóc ban đầu và tập trung vào các khoảng thời gian có nguy cơ cao sau khi kích hoạt đột quỵ, cũng có khả năng thay đổi đáng kể tương lai của công tác phòng ngừa đột quỵ. 

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)