Việc sử dụng thuốc tránh thai trên chu kỳ kinh nguyệt

Kinh nguyệt ngược dường như là cơ chế gây bệnh dễ xảy ra nhất cho sự phát triển của lạc nội mạc tử cung. Nếu điều này là đúng, khả năng cấy ghép của nội mạc tử cung bị hở ra có thể bị ảnh hưởng bởi sự gia tăng lớn gần đây về số lượng kỳ kinh nguyệt. Thật vậy, nguy cơ lạc nội mạc tử cung dường như tăng lên khi số chu kỳ rụng trứng trong đời tăng lên. Hơn nữa, vai trò của sự rụng trứng trong nguồn gốc của bệnh lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng đã được xác nhận chứng minh rằng u nội mạc tử cung phát triển từ các nang ngay sau khi rụng trứng, và bằng cách chuyển trực tiếp từ thể vàng xuất huyết. 

Thuốc tránh thai kết hợp (OC) ngăn chặn sự rụng trứng và làm giảm đáng kể lượng máu đến tử cung hàng tháng. Progestin có thể ngăn ngừa sự cấy ghép và phát triển của nội mạc tử cung bị hở ra, ức chế sự biểu hiện của metalloproteinase nền và sự hình thành mạch. Hơn nữa, progestin có một số tác dụng chống viêm in vitro và in vivo có thể làm giảm tình trạng viêm được tạo ra bởi hoạt động trao đổi chất của nội mạc tử cung lạc chỗ và phản ứng miễn dịch sau đó. Ngoài ra, thuốc tránh thai làm tăng hoạt động apoptotic thấp bất thường của nội mạc tử cung ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung. 

Khả năng giảm nguy cơ lạc nội mạc tử cung bằng cách kê đơn thuốc tránh thai đã được đưa ra nhiều giả thuyết. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về vai trò bảo vệ tiềm năng của thuốc tránh thai, và người ta cho rằng chúng thậm chí có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép và phát triển của các tế bào nội mạc tử cung trào ngược, do đó làm tăng thay vì giảm nguy cơ mắc căn bệnh này. Với tần suất sử dụng  thuốc tránh thai cao, đặc biệt ở những phụ nữ trẻ cần tránh thai, cũng như tỷ lệ mắc lạc nội mạc tử cung đáng lo ngại ở nhóm đối tượng này, mối quan hệ giữa hai yếu tố này, theo hướng giảm hoặc tăng nguy cơ, sẽ có những hậu quả lớn. Hơn nữa, thuốc tránh thai được sử dụng như một phương pháp điều trị lạc nội mạc tử cung có triệu, và việc làm rõ những tác động tiềm ẩn của loại trị liệu này đối với diễn biến tự nhiên của bệnh sẽ cực kỳ quan trọng. Cuối cùng, nếu tác dụng bảo vệ của thuốc tránh thai được chứng minh thì việc sử dụng chúng có thể được coi là biện pháp phòng ngừa chính ở các nhóm có nguy cơ cao (ví dụ như họ hàng thế hệ thứ nhất của phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung).

Theo thống kê

Nhìn chung, dựa trên kết quả của đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp trên nghiên cứu lâm sàng, việc tiếp xúc với thuốc tránh thai dường như làm giảm nguy cơ lạc nội mạc tử cung ở những người dùng hiện tại nhưng có khả năng làm tăng nguy cơ này ở những người dùng trước đây. Việc giảm rủi ro ở những người dùng hiện tại đã được quan sát một cách nhất quán trong tất cả các nghiên cứu đoàn hệ và kiểm soát trường hợp, trong khi sự gia tăng rủi ro ở những người dùng trước đây chủ yếu dựa trên những phát hiện từ các nghiên cứu đoàn hệ. Trên thực tế, mức tăng RR tổng thể 21% được tính toán ở những người dùng trước đây sau khi tổng hợp dữ liệu của tất cả các nghiên cứu độc lập với thiết kế là không đáng kể, vì khoảng tin cậy 95% bao gồm sự thống nhất (0,94–1,56). Ngược lại, việc kết hợp các kết quả từ các nghiên cứu đoàn hệ chỉ làm tăng 60% nguy cơ lạc nội mạc tử cung (KTC 95% từ 40 đến 82%).

Tính không đồng nhất giữa các nghiên cứu trong cùng một nhóm không mạnh ngoại trừ việc sử dụng trước đây trong cắt ngang và từng sử dụng trong các nghiên cứu bệnh chứng. Đáng chú ý, 8 trong số 11 nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tránh thai hiện tại đã báo cáo nguy cơ lạc nội mạc tử cung giảm đáng kể.

Có một số nguồn tiềm ẩn của sự bất đối xứng trong giới hạn được quan sát thấy trong các nghiên cứu đánh giá mối quan hệ giữa việc sử dụng thuốc tránh thai trước đây và bệnh lạc nội mạc tử cung, bao gồm không chỉ sai lệch về xuất bản mà còn cả thiết kế phương pháp luận kém của các nghiên cứu nhỏ, phân tích không đầy đủ và sự khác biệt về nguy cơ tiềm ẩn. Về vấn đề này, sự khác biệt giữa các nhóm có thể được giải thích một phần bởi sự khác biệt về đặc điểm của quần thể đang được nghiên cứu và trong định nghĩa bệnh được áp dụng. Ví dụ, đánh giá hầu hết phụ nữ có khả năng sinh sản và không có triệu chứng, trong khi đó trong nghiên cứu của những trường hợp phải phẫu thuật vì đau, vô sinh hoặc khối u ở phần phụ.

Sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu dường như là lời giải thích hợp lý hơn cho sự khác biệt giữa các nhóm. Mức độ phơi nhiễm được xác định ở cùng thời điểm với kết quả. Do đó, không thể chắc chắn rằng phơi nhiễm có trước kết quả. Trên thực tế, đây là một vấn đề đối với tất cả các thiết kế trừ khi việc không có lạc nội mạc tử cung được xác nhận tiên nghiệm trong nhóm được cho là không mắc bệnh. Bất lợi này có ý nghĩa quan trọng đối với suy luận nhân quả dựa trên trình tự thời gian thực sự chưa biết của các sự kiện (thiên kiến ​​nhân quả ngược). Hơn nữa, các nghiên cứu cắt ngang chia sẻ với các nghiên cứu trường hợp kiểm soát khả năng xảy ra sai lệch méo mẫu. Trên thực tế, trong các nghiên cứu bệnh chứng, kết quả thường chính là lý do dẫn đến việc giới thiệu và có thể liên quan độc lập với phơi nhiễm. Điều này rất có thể xảy ra nếu các trường hợp được giới thiệu bởi các bác sĩ lâm sàng cũng kê đơn tác nhân phơi nhiễm của  Eskenazy và Warner năm 1997. Ví dụ, nếu các trường hợp được bác sĩ phụ khoa giới thiệu, trong khi nhóm đối chứng thì không, các trường hợp có thể sử dụng thuốc thuốc tránh thai kết hợp nhiều hơn nhóm đối chứng, ngay cả khi không có mối liên hệ thực sự giữa phơi nhiễm thuốc tránh thai kết hợp và kết quả nghiên cứu. Thành kiến ​​về việc nhớ lại khác biệt có thể còn là mối lo ngại nghiêm trọng hơn vì về mặt lý thuyết, các trường hợp (phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung) có thể nhớ rõ việc tiếp xúc (đã uống thuốc) hơn là đối chứng.

Dữ liệu từ các nghiên cứu đoàn hệ đã chứng minh một cách nhất quán tác dụng bảo vệ của việc sử dụng  thuốc tránh thai kết hợp hiện tại (giảm tương đối, 43%; 95% CI, 20–60%), trong khi việc sử dụng trước đó dường như làm tăng nguy cơ. Tuy nhiên, mặc dù các đối tượng nghiên cứu ban đầu không có triệu chứng nhưng không thể loại trừ khả năng bệnh đã xuất hiện ở một số đối tượng trước khi tiếp xúc.

Tác dụng sinh học của thuốc

Có nhiều cách giải thích sinh học khác nhau về tác dụng có thể có của thuốc thuốc tránh thai kết hợp đối với bệnh lạc nội mạc tử cung. Thuốc viên có thể làm giảm nguy cơ bằng cách ức chế sự rụng trứng, vì chu kỳ rụng trứng đều đặn làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Mặt khác, mô nội mạc tử cung được cấy vào phúc mạc của khỉ cái bị thiến ngay cả khi không có hormone tuyến sinh dục, nhưng chỉ tồn tại nếu bổ sung estradiol và/hoặc progesterone. Theo quan điểm này, viên thuốc có thể được xem như một yếu tố cứu nguy cho các tuyến nội mạc tử cung bị trào ngược, nếu không sẽ bị hoại tử và tái hấp thu trong thời kỳ kinh nguyệt có lượng estrogen giảm về mặt sinh lý.

Tuy nhiên, một vấn đề chung đối với tất cả các nghiên cứu được xem xét là không thể biết chính xác thời điểm khởi phát bệnh, trái ngược với ngày chẩn đoán của Missmer et al năm 2004. Trên thực tế, giai đoạn cảm ứng (khoảng thời gian giữa phơi nhiễm và khởi phát bệnh) trong lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được biết rõ và giai đoạn tiềm ẩn (khoảng thời gian giữa khởi phát và phát hiện bệnh) có thể rất khác nhau do sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, việc sử dụng nguồn lực chăm sóc sức khỏe và độ trễ chẩn đoán của Eskenazy và Warner năm 1997. Theo đó, kết quả quan sát được dựa trên phân tích tỷ lệ chẩn đoán lạc nội mạc tử cung hơn là tỷ lệ khởi phát bệnh. Nói cách khác, vì thuốc tránh thai thường được kê đơn như phương pháp điều trị đầu tiên cho chứng đau bụng kinh, một triệu chứng liên quan chặt chẽ đến sự hiện diện của lạc nội mạc tử cung, nên không thể hiểu được liệu những phụ nữ đã sử dụng thuốc tránh thai và sau đó được chẩn đoán mắc bệnh lạc nội mạc tử cung có phát triển bệnh trước hay không. sau khi phơi nhiễm. Trên thực tế, những phụ nữ mắc chứng đau bụng kinh do lạc nội mạc tử cung có thể đã bị loại trừ một cách có chọn lọc khỏi danh mục 'không bao giờ sử dụng thuốc tránh thai kết hợp tại bất kỳ thời điểm nào, do đó làm tăng nguy cơ đối với cả nhóm người đã sử dụng trước đây. Mặt khác, việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp có thể làm giảm khả năng chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, vì thuốc này làm giảm các triệu chứng đau vùng chậu và do đó, những người sử dụng hiện tại có xu hướng không được khám và chẩn đoán mắc bệnh lạc nội mạc tử cung.

Do đó, những phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung không được chẩn đoán có thể tăng số lượng người kiểm soát sử dụng thuốc tránh thai kết hợp, dẫn đến tác dụng bảo vệ rõ ràng cho những người đang sử dụng. Do đó, có khả năng chẩn đoán lạc nội mạc tử cung chỉ bị trì hoãn ở người sử dụng thuốc tránh thai kết hợp khi các triệu chứng tái xuất hiện sau khi ngừng thuốc do hoạt động trao đổi chất của mô cấy ngoài tử cung quay trở lại. Sự nhiễu loạn này bởi các cơ chế chọn lọc và sai lệch chỉ dẫn khiến việc giải thích dữ liệu có phần khó khăn. Hơn nữa, một số biện pháp kiểm soát tại cộng đồng và bệnh viện trong các nghiên cứu được đánh giá không loại trừ bệnh lạc nội mạc tử cung bằng cách hình dung phẫu thuật trực tiếp khoang bụng-xương chậu, làm tăng khả năng phân loại bệnh sai. Điều này sẽ đánh giá thấp mối quan hệ giữa phơi nhiễm thuốc tránh thai kết hợp và nguy cơ lạc nội mạc tử cung.

Liên quan đến khả năng phòng ngừa tiên phát, dựa trên quan sát rằng nguy cơ lạc nội mạc tử cung liên quan đến chu kỳ rụng trứng dường như cao nhất ở những người chưa bao giờ sử dụng  thuốc tránh thai kết hợp, duy trì quan điểm rằng 'việc kê đơn thuốc tránh thai kết hợp trước khi bệnh khởi phát là một biện pháp can thiệp sức khỏe hợp lệ'. Tuy nhiên, xét đến mối quan hệ giữa việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp trước đây và bệnh lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được làm rõ một cách chắc chắn, chúng tôi tin rằng cần tiến hành các thử nghiệm quy mô lớn trước khi đề xuất thuốc tránh thai kết hợp để phòng ngừa bệnh ban đầu. Hơn nữa, một chính sách như vậy sẽ bao hàm việc kê đơn thuốc tránh thai một cách có hệ thống cho tất cả phụ nữ vị thành niên cho đến khi họ muốn thụ thai, với tất cả các vấn đề lớn liên quan đến tổ chức, chi tiêu nguồn lực chăm sóc sức khỏe và mối liên hệ tiềm ẩn với bệnh tật về tâm lý cũng như cơ thể.

Tóm lại, việc giảm nguy cơ lạc nội mạc tử cung đã được quan sát một cách nhất quán ở những người hiện đang sử dụng thuốc tránh thai. Tuy nhiên, những hạn chế cố hữu trong thiết kế của một số nghiên cứu, chẳng hạn như mối quan hệ tạm thời không chắc chắn giữa phơi nhiễm và kết quả trong các nghiên cứu cắt ngang và việc lựa chọn biện pháp kiểm soát dưới mức tối ưu trong các nghiên cứu bệnh chứng, đã hạn chế chất lượng của bằng chứng sẵn có. Đặc biệt, trong các nghiên cứu bệnh - chứng tại bệnh viện, các biện pháp kiểm soát thường không phản ánh sự phân bố các đặc điểm chính của dân số nơi phát sinh ca bệnh.

Khả năng tăng nguy cơ lạc nội mạc tử cung sau khi ngừng thuốc tránh thai có thể liên quan đến những hạn chế về mặt phương pháp, nhưng cho đến nay chúng tôi không có bằng chứng chắc chắn rằng mối liên hệ này là giả mạo và vấn đề làm rõ lý do cho phát hiện này vẫn còn. Có vẻ như việc sử dụng thuốc tránh thai trước đây không tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh lạc nội mạc tử cung trong tương lai, nhưng chúng tôi vẫn không thể loại trừ giả thuyết này một cách chính thức. Hiện tại, vai trò của sự gây nhiễu và lựa chọn cũng như các thành kiến ​​khác phải được xem xét thận trọng trong việc giải thích các phát hiện dịch tễ học hiện có.

Ngoài ra, phụ nữ trẻ nên đánh giá cơn đau bụng kinh nói chung và các triệu chứng liên quan đến lạc nội mạc tử cung nói riêng nên được chỉ định là một trong những mục tiêu chính. Trên thực tế, bệnh có thể phát triển và tiến triển trong giai đoạn sau mãn kinh, thanh thiếu niên hoặc giai đoạn đầu trưởng thành. 

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)