Không giống như nhồi máu cơ tim, hầu như luôn là do bệnh xơ vữa động mạch lớn ảnh hưởng đến động mạch vành, việc xác định các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ trở nên phức tạp do thực tế là đột quỵ có nhiều dạng. Ở mức độ cơ bản nhất, đột quỵ được chia thành đột quỵ xuất huyết và đột quỵ thiếu máu cục bộ. Phần lớn (khoảng 80%) đột quỵ là đột quỵ thiếu máu cục bộ, mặc dù gánh nặng tương đối của đột quỵ xuất huyết so với đột quỵ thiếu máu cục bộ khác nhau giữa các nhóm dân số khác nhau. Đột quỵ xuất huyết có thể chủ yếu là trong nhu mô hoặc dưới nhện. Đột quỵ thiếu máu cục bộ có thể được chia thành những gì được gọi là các phân nhóm hoặc loại nguyên nhân được cho là đại diện cho nguyên nhân gây đột quỵ: Tắc mạch tim, xơ vữa động mạch, lỗ khuyết, các nguyên nhân cụ thể khác (bóc tách, viêm mạch, rối loạn di truyền cụ thể và các nguyên nhân khác) và đột quỵ không rõ nguyên nhân. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ xuất huyết và đột quỵ thiếu máu cục bộ là tương tự nhau, nhưng có một số khác biệt đáng chú ý; cũng có sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ giữa các loại nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu cục bộ. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng đối với đột quỵ xuất huyết, mặc dù nó góp phần gây ra bệnh xơ vữa động mạch có thể dẫn đến đột quỵ thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, tăng lipid máu là một yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng đối với đột quỵ do xơ vữa động mạch ngoại sọ và nội sọ, cũng giống như nó là một yếu tố nguy cơ đối với xơ vữa động mạch vành. Rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ do tắc mạch tim.

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ không thể thay đổi

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi (còn gọi là các dấu hiệu nguy cơ) đối với đột quỵ bao gồm tuổi tác, giới tính, chủng tộc-dân tộc và di truyền. Nhìn chung, đột quỵ là một căn bệnh của tuổi già. Tỷ lệ đột quỵ tăng theo tuổi tác, với tỷ lệ tăng gấp đôi sau mỗi thập kỷ sau 55 tuổi. Độ tuổi trung bình của đột quỵ thiếu máu cục bộ mới mắc vào năm 2005 là 69,2 tuổi. Tuy nhiên, trong một phân tích về Mẫu bệnh nhân nội trú trên toàn quốc của Hoa Kỳ, trong số những người lớn từ 14 đến 44 tuổi, số ca nhập viện do đột quỵ do thiếu máu cục bộ tăng hàng năm từ năm 1995 đến năm 2008. Ở những bệnh nhân đột quỵ xuất huyết, tỷ lệ mắc tăng lên sau 45 tuổi. Một số trường hợp gia tăng gần đây ở những người trẻ tuổi cũng có thể phản ánh những thay đổi trong xét nghiệm chẩn đoán, dẫn đến độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện đột quỵ ở những người có triệu chứng nhẹ.

Mối quan hệ giữa giới tính và nguy cơ đột quỵ phụ thuộc vào độ tuổi. Ở độ tuổi trẻ, phụ nữ có nguy cơ đột quỵ cao hoặc cao hơn nam giới, mặc dù ở độ tuổi lớn hơn, nguy cơ tương đối ở nam giới cao hơn một chút. Nguy cơ đột quỵ cao hơn ở phụ nữ ở độ tuổi trẻ hơn có thể phản ánh các rủi ro liên quan đến thai kỳ và tình trạng sau sinh, cũng như các yếu tố nội tiết tố khác, chẳng hạn như sử dụng thuốc tránh thai nội tiết tố. Nhìn chung, phụ nữ bị đột quỵ nhiều hơn nam giới, vì tuổi thọ của phụ nữ dài hơn so với nam giới. Một nghiên cứu được thực hiện ở 8 quốc gia châu Âu khác nhau cho thấy nguy cơ đột quỵ tăng 9% mỗi năm ở nam giới và 10% mỗi năm ở phụ nữ.

Các yếu tố di truyền cũng được biết đến là các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đối với đột quỵ với tiền sử của cha mẹ và tiền sử gia đình làm tăng nguy cơ đột quỵ. Giống như các yếu tố nguy cơ khác đối với đột quỵ, nguy cơ di truyền của đột quỵ thay đổi theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc.

Các yếu tố rủi ro có thể thay đổi

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi có tầm quan trọng tối đa, vì các chiến lược can thiệp nhằm giảm các yếu tố này sau đó có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ. Việc xác định và thay đổi sớm các yếu tố nguy cơ là bắt buộc. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi có thể được chia thành các tình trạng bệnh lý và các yếu tố nguy cơ hành vi. Vai trò của nhiều yếu tố nguy cơ truyền thống trong việc gây đột quỵ, chẳng hạn như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu và hút thuốc đã được xác định rõ ràng. Việc điều tra các yếu tố nguy cơ mới hoặc mới nổi vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực.

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi quan trọng nhất đối với đột quỵ, với mối quan hệ mạnh mẽ, trực tiếp, tuyến tính và liên tục giữa huyết áp và nguy cơ đột quỵ. Trong INTERSTROKE, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ đột quỵ quan trọng nhất: Sử dụng định nghĩa về tăng huyết áp bao gồm cả tiền sử tăng huyết áp và đo huyết áp là 160/90 mm Hg, nguy cơ có thể quy cho dân số hoặc tỷ lệ đột quỵ trong dân số có thể quy cho tăng huyết áp là 54%. Mặc dù đây là nghiên cứu ca-chứng và do đó các phép đo huyết áp có thể bị ảnh hưởng bởi đột quỵ gần đây, nhưng kết quả vẫn ngụ ý một tác động lớn của huyết áp đối với nguy cơ đột quỵ và phù hợp với các nghiên cứu khác. Tác động của huyết áp cũng lớn hơn đối với đột quỵ xuất huyết so với đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Bệnh tiểu đường

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây đột quỵ với nguy cơ đột quỵ tăng gấp 2 lần đối với bệnh nhân đái tháo đường và đột quỵ chiếm khoảng 20% ​​số ca tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Người tiền đái tháo đường cũng có nguy cơ đột quỵ cao hơn. Khoảng 8% người mắc bệnh đái tháo đường, với gần một nửa số người ≥65 tuổi bị tiền đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cũng liên quan đến việc tăng nguy cơ đột quỵ. Bệnh nhân tiểu đường bị đột quỵ có xu hướng trẻ hơn, có nhiều khả năng là người da đen và có tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác cao hơn. Sự gia tăng bệnh tiểu đường có thể giải thích một số nguyên nhân làm tăng nguy cơ đột quỵ ở những nhóm dân số trẻ hơn. Việc sử dụng kết hợp thay đổi hành vi và liệu pháp y tế ở bệnh nhân tiểu đường đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ đột quỵ. Điều thú vị là kiểm soát đường huyết đơn thuần ở bệnh nhân tiểu đường không mang lại nguy cơ giảm như các can thiệp chuyên sâu bằng thay đổi hành vi cộng với can thiệp y tế.

Rung nhĩ và bệnh tim nhĩ

Từ lâu đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ chính gây đột quỵ và yếu tố này chỉ tăng lên khi già đi. Đột quỵ liên quan đến rung nhĩ đã tăng gần gấp ba lần trong 3 thập kỷ qua. Mối liên quan giữa rung nhĩ và đột quỵ từ lâu đã được cho là do tình trạng ứ đọng máu trong tâm nhĩ trái rung nhĩ gây ra sự hình thành huyết khối và thuyên tắc não. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây đã thách thức giả định này. Đầu tiên, có mối quan hệ thời gian kém giữa rung nhĩ, có thể đến và đi theo các khoảng thời gian không đều và không thường xuyên, và thời điểm xảy ra đột quỵ; một phần ba bệnh nhân không biểu hiện bằng chứng về rung nhĩ cho đến sau khi bị đột quỵ mặc dù đã theo dõi nhịp tim liên tục trong nhiều tháng trước đó. Thứ hai, các cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát khác, không có rung nhĩ, cũng có liên quan đến nguy cơ đột quỵ; trong một phân tích dữ liệu dựa trên khiếu nại, cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ, ngay cả sau khi điều chỉnh cho rung nhĩ. Thứ ba, những bệnh nhân có đột biến gen liên quan (như trong gen tiền chất của Natriuretic Peptide A) có thể bị đột quỵ ngay cả trước khi rung nhĩ khởi phát. Hơn nữa, trong một số trường hợp, tâm nhĩ có thể bị phân ly điện cơ, do đó có rung nhĩ ngay cả khi điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang bình thường; do đó, điện tâm đồ có thể không phải là chỉ báo hoàn hảo về sự hiện diện của khả năng co bóp tâm nhĩ bình thường. Cuối cùng, các nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên quan giữa các dấu hiệu của rối loạn chức năng tâm nhĩ và đột quỵ do tắc mạch ngay cả ở những bệnh nhân không được chẩn đoán rung nhĩ, cho thấy rằng huyết khối tắc mạch nhĩ trái có thể xảy ra khi không có rung nhĩ. Protein lợi niệu natri đầu N tăng cao có liên quan đến việc tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ trong các nhóm quan sát. Những bất thường của sóng P điện tâm đồ trên chuyển đạo V1, phản ánh khả năng co bóp tâm nhĩ trái, cũng liên quan đến nguy cơ đột quỵ độc lập với rung nhĩ.

Rối loạn lipid máu

Mối quan hệ giữa rối loạn lipid máu và nguy cơ đột quỵ rất phức tạp, với nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tăng lên khi tổng lượng cholesterol tăng và nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ giảm xuống khi tổng lượng cholesterol tăng. Bằng chứng về ảnh hưởng của triglyceride đối với nguy cơ đột quỵ còn mâu thuẫn nhau. Hơn nữa, nguy cơ dường như phụ thuộc vào phân nhóm đột quỵ, với mối liên hệ mạnh hơn giữa nồng độ cholesterol với đột quỵ do thiếu máu cục bộ động mạch lớn so với các phân nhóm đột quỵ do thiếu máu cục bộ khác. Trong khi đó, tổng lượng cholesterol có liên quan nghịch đảo với đột quỵ xuất huyết, với nguy cơ đột quỵ xuất huyết tăng khi tổng lượng cholesterol giảm. Dữ liệu về lipid và xuất huyết não càng phức tạp hơn do thực tế là một số nghiên cứu quan sát không tìm thấy nguy cơ xuất huyết não tăng lên khi điều trị bằng statin, trong khi một số thử nghiệm điều trị thì có. Mặc dù các nghiên cứu này cho thấy những phát hiện có khả năng không nhất quán và trái ngược nhau giữa chứng rối loạn lipid máu và nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết, trong quần thể bệnh nhân nói chung, việc sử dụng statin dường như làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và đột quỵ do thiếu máu cục bộ mà không làm tăng nguy cơ đột quỵ do xuất huyết. Hơn nữa, việc giảm tương đối lớn nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và các biến cố thiếu máu cục bộ khác với statin còn lớn hơn bất kỳ nguy cơ xuất huyết nhỏ nào tăng lên ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, trong số một số bệnh nhân bị đột quỵ, và đặc biệt là những người có tiền sử xuất huyết, bệnh mạch máu nhỏ hoặc bệnh lý mạch máu não do lắng đọng amyloid, statin có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ.

Hành vi ít vận động, chế độ ăn uống/dinh dưỡng, béo phì và hội chứng chuyển hóa

Không hoạt động thể chất có liên quan đến nhiều tác động xấu đến sức khỏe, bao gồm cả đột quỵ. Những người hoạt động thể chất có nguy cơ đột quỵ và tử vong do đột quỵ thấp hơn những người không hoạt động. Mối quan hệ giữa hoạt động thể chất và đột quỵ có thể là do huyết áp giảm, bệnh tiểu đường giảm và trọng lượng cơ thể dư thừa giảm.

Chế độ ăn uống ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ và nguy cơ của các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác, chẳng hạn như đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Có một số hạn chế đối với các nghiên cứu về chế độ ăn uống bao gồm sai lệch nhớ lại và lỗi đo lường, nhưng một số thành phần cụ thể của chế độ ăn uống và dinh dưỡng là các yếu tố nguy cơ đột quỵ đã được xác định rõ ràng. Ví dụ, lượng muối tiêu thụ có liên quan đến việc tăng nguy cơ tăng huyết áp và đột quỵ, trong khi lượng kali tiêu thụ tăng có liên quan đến việc giảm nguy cơ đột quỵ. Chế độ ăn Địa Trung Hải hoặc chế độ ăn nhiều trái cây và rau quả giúp giảm nguy cơ đột quỵ.

Tiêu thụ rượu, lạm dụng chất gây nghiện và hút thuốc

Mối quan hệ giữa việc uống rượu và nguy cơ đột quỵ phụ thuộc vào loại đột quỵ. Có bằng chứng về mối quan hệ hình chữ J giữa việc uống rượu và nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, trong đó việc uống rượu ở mức nhẹ đến trung bình (≤2 ly mỗi ngày ở nam giới và ≤1 ly mỗi ngày ở nữ giới) có tác dụng bảo vệ chống lại đột quỵ và uống nhiều rượu có liên quan đến nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tăng cao. Việc uống rượu có mối quan hệ tuyến tính trực tiếp hơn với đột quỵ do xuất huyết, theo đó việc tiêu thụ ngay cả một lượng nhỏ rượu dường như cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết. Việc uống nhiều rượu có liên quan đến tăng huyết áp, cũng như việc kiểm soát huyết áp kém ở những bệnh nhân tăng huyết áp uống rượu.

Lạm dụng các chất bất hợp pháp, bao gồm cocaine, heroin, amphetamine và thuốc lắc, có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các phân nhóm đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết. Hút thuốc lá vẫn là một yếu tố nguy cơ chính gây đột quỵ, gần như tăng gấp đôi nguy cơ theo mối quan hệ liều lượng-đáp ứng giữa số năm-bao thuốc và nguy cơ đột quỵ. Người ta ước tính rằng hút thuốc lá góp phần gây ra khoảng 15% tổng số ca tử vong do đột quỵ mỗi năm. Cai thuốc lá làm giảm nhanh chóng nguy cơ đột quỵ, với nguy cơ vượt mức gần như biến mất sau 2 đến 4 năm cai thuốc lá. Hút thuốc lá thụ động đã được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập gây đột quỵ trong nhóm REGARDS, với nguy cơ đột quỵ tăng 30% sau khi tính đến các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác, đối với những người đã tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động so với những người chưa tiếp xúc. 

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)