Giới thiệu

Đái tháo đường thai kỳ (GDM), được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbohydrate gây tăng đường huyết khởi phát hoặc phát hiện lần đầu trong thai kỳ,  đang gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh ở nhiều nhóm dân số trên toàn thế giới khi tình trạng béo phì trở nên phổ biến hơn. Đái tháo đường thai kỳ không được điều trị sẽ dẫn đến kết quả kém cho mẹ và thai nhi: Phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ có nhiều khả năng bị tiền sản giật, sinh mổ và thai chết lưu, và trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non và to đầu hoặc lớn so với tuổi thai (LGA) cao hơn, có liên quan đến chấn thương khi sinh, suy hô hấp và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh. Về lâu dài, trẻ em sinh ra từ những bà mẹ mắc đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ béo phì và tiểu đường loại 2 cao hơn ở giai đoạn sau của cuộc đời, một hiện tượng được cho là do tác động của việc tiếp xúc với tình trạng tăng đường huyết trong tử cung.

May mắn thay, nhiều rủi ro trong số này có thể giảm được bằng cách xác định thai kỳ đái tháo đường thai kỳ và can thiệp kịp thời để giảm tình trạng tăng đường huyết trước sinh ở mẹ. Một rào cản đối với việc xác định trường hợp là thiếu một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi cho đái tháo đường thai kỳ. Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ (IADPSG) đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên OR là 1,75 đối với kết quả thai kỳ âm tính, bằng cách sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu Tăng đường huyết và kết quả thai kỳ bất lợi (HAPO) (OGTT 75 g 0 giờ ≥5,1 mmol/l, 1 giờ ≥10,0 mmol/l, 2 giờ ≥8,5 mmol/l). Tuy nhiên, các tiêu chí này sử dụng ngưỡng glucose huyết tương lúc đói (FPG) thấp hơn các tiêu chí khác thường được sử dụng và thêm tiêu chí 1 giờ, dẫn đến lo ngại về tỷ lệ chẩn đoán tăng, phân bổ nguồn lực và tăng y tế hóa thai kỳ. Các tiêu chí bệnh tiểu đường và thai kỳ đã được WHO và ADA thông qua nhưng không được chứng thực tại hội nghị thượng đỉnh của Viện Y tế Quốc gia tại Hoa Kỳ cũng như Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc (NICE) tại Vương quốc Anh do lo ngại về chi phí điều trị và bằng chứng hạn chế về lợi ích khi điều trị ở ngưỡng chẩn đoán thấp hơn. Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc đã đề xuất các tiêu chí thay thế để áp dụng vào năm 2015 (75 g OGTT 0 giờ ≥5,6 mmol/l; 2 giờ ≥7,8 mmol/l).

Đặc điểm của phụ nữ có xét nghiệm glucose bất thường

Như dự kiến, những phụ nữ được chẩn đoán mắc đái tháo đường thai kỳ bằng bất kỳ phương pháp nào đều lớn tuổi hơn và có BMI cao hơn so với dân số nói chung. Thai kỳ có biến chứng do một hoặc nhiều giá trị glucose bất thường sẽ sinh ra trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh cao hơn. Những phụ nữ được điều trị đái tháo đường thai kỳ đã sinh con với cân nặng khi sinh trung bình là 3.437 g và tỷ lệ thai to cao hơn (OR điều chỉnh là 1,49 [1,21, 1,84]) và trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non và to đầu hoặc lớn so với tuổi thai (OR điều chỉnh là 1,84 [1,54, 2,20]) so với dân số tham chiếu, sau khi điều chỉnh theo tuổi của mẹ, số lần sinh, BMI, tình trạng hút thuốc và dân tộc (và ước tính tuổi thai khi sinh đối với kết quả thai to). Những phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ theo bất kỳ tiêu chuẩn nào hoặc cả hai tiêu chuẩn đều có nhiều khả năng sinh mổ và bị tiền sản giật hơn so với dân số tham chiếu.

Các thai kỳ đã thực hiện có kết quả âm tính với đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn chăm sóc và Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ (chăm sóc âm tính với Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ âm tính) có nguy cơ cao bị to thai (16,8%; OR không điều chỉnh 1,60 [1,42, 1,79], OR hiệu chỉnh 1,52 [1,34, 1,73]), cao sinh con lớn so với tuổi thai (16,9%; OR không điều chỉnh 1,75 [1,56, 1,96], OR hiệu chỉnh 1,63 [1,44, 1,84]), sinh mổ (33,9%; OR không điều chỉnh 1,55 [1,42, 1,70], OR hiệu chỉnh 1,36 [1,23, 1,51]) (đặc biệt là sinh mổ cấp cứu [19,7%; OR không điều chỉnh 1,45 (1,30, 1,61), OR hiệu chỉnh 1,31 (1,16, 1,47)]), tiền sản giật (7,2%; OR chưa điều chỉnh 1,40 [1,18, 1,65], mô hình điều chỉnh không cho thấy tác dụng đáng kể) và đa ối (4,4%; OR chưa điều chỉnh 8,15 [6,26, 10,61], OR đã điều chỉnh 7,90 [5,94, 10,53]) so với quần thể tham chiếu. Những phụ nữ này có xét nghiệm glucose bất thường khi sàng lọc và/hoặc tiền sử đái tháo đường thai kỳ trước đó.
Phụ nữ có kết quả Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc dương tính với Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ âm tính khi làm OGTT được đề nghị điều trị và có tỷ lệ cao sinh con lớn so với tuổi thai tương đương với nhóm dân số tham chiếu (OR điều chỉnh là 1,10 [0,73, 1,65]; 11,5% so với 10,4%. Nhìn chung, có xu hướng tăng tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm này (OR điều chỉnh là 1,53 [1,16, 2,02; p  = 0,003]), nhưng không tăng tỷ lệ mổ lấy thai khẩn cấp (OR điều chỉnh là 1,12 [0,80, 1,58]). Thai kỳ trong nhóm này có nguy cơ đa ối cao hơn (OR điều chỉnh là 6,13 [2,93, 12,76]) nhưng không phải tiền sản giật (OR điều chỉnh là 1,58 [1,01, 2,47]) so với nhóm dân số tham chiếu.

Điều thú vị là những phụ nữ trong nhóm Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ âm tính với Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc không được điều trị có tỷ lệ trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non và to đầu hoặc lớn so với tuổi thai cao nhất trong nghiên cứu này (29,7%; OR đã điều chỉnh là 3,12 [2,44, 3,98]). Những phụ nữ này có nguy cơ sinh mổ khẩn cấp cao hơn (OR đã điều chỉnh là 1,60 và đa ối (OR đã điều chỉnh là 6,90 [3,94, 12,08]) so với nhóm dân số tham chiếu.

Phụ nữ ở  Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc 2015: xác định nhóm có nguy cơ mắc trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non và to đầu hoặc lớn so với tuổi thai và các kết quả bất lợi khác cao nhất

Phụ nữ trong cả nhóm chỉ Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 0 giờ và nhóm chỉ Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 1 giờ đều có nguy cơ cao sinh trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non và to đầu hoặc lớn so với tuổi thai, đẻ bằng phương pháp mổ và đẻ bằng phương pháp mổ cấp cứu so với nhóm dân số tham chiếu, nhưng nguy cơ cao hơn đối với nhóm chỉ Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 0 giờ: lần lượt là 37,7% và 26,0% thai kỳ chỉ Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 0 giờ và chỉ Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 1 giờ sinh ra trẻ sơ sinh trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non và to đầu hoặc lớn so với tuổi thai. Trẻ sơ sinh trong nhóm chỉ Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 0 giờ có cân nặng khi sinh trung bình là 3.711,1 g: cao hơn 350,4 g so với trẻ sơ sinh trong nhóm dân số tham chiếu. Họ cũng có xu hướng tăng nguy cơ có điểm Apgar 1 phút thấp (OR điều chỉnh 2,16 [1,30, 3,60]; p  = 0,003). Thai kỳ trong nhóm Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ chỉ 1 giờ có nguy cơ đa ối cao nhất (OR điều chỉnh 7,46 [4,06, 13,72]) và tiền sản giật (OR không điều chỉnh 2,24 [1,54, 3,25]) khi so sánh với quần thể tham chiếu. Tuy nhiên, khi điều chỉnh theo BMI của mẹ, độ tuổi, số lần sinh, hút thuốc, dân tộc và tuổi thai ước tính khi sinh, nguy cơ tiền sản giật không còn đáng kể nữa.

Nhìn chung, 20,4% phụ nữ được điều trị tăng đường huyết khi mang thai đã sinh con mắc trẻ sơ sinh có nguy cơ sinh non và to đầu hoặc lớn so với tuổi thai. Mặc dù nhiều phụ nữ trong số này bị tăng đường huyết nghiêm trọng hơn, thông tin này được sử dụng để đưa ra ước tính thận trọng về số lượng cần điều trị (NNT) để ngăn ngừa một trường hợp trong các nhóm không được điều trị. Số lượng cần điều trị đối với nhóm chỉ dùng Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 0 giờ và nhóm chỉ dùng Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ 1 giờ lần lượt là 5,8 và 17,9.

Trong nghiên cứu, những phụ nữ có nguy cơ sinh con lớn so với tuổi thai cao nhất là những người có OGTT bất thường nhưng "rơi vào lưới" giữa ngưỡng chẩn đoán Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ và Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc 2015 đối với bệnh tiểu đường thai kỳ. Nhiều phụ nữ trong số này không được xác định theo ngưỡng chẩn đoán được sử dụng tại thời điểm đó tại cơ sở của chúng tôi (OGTT 75 g 0 giờ ≥6,1 mmol/l hoặc ≥7,1 mmol/l; 2 giờ ≥7,8 mmol/l) và do đó không được cung cấp điều trị. Những phụ nữ có mức độ tăng đường huyết nghiêm trọng hơn được cung cấp điều trị và con của họ có nguy cơ mắc lớn so với tuổi thai thấp hơn nhiều. Các báo cáo trước đây đã gợi ý rằng việc cung cấp điều trị cho những phụ nữ có mức độ tăng đường huyết vừa phải trong thai kỳ sẽ giúp giảm cân nặng khi sinh từ 100–140 g. Tuy nhiên, nghiên cứu, những phụ nữ có đường huyết lúc đói 5,1–5,5 mmol/l (chỉ IADPSG 0 giờ) đã sinh ra những đứa trẻ có tỷ lệ lớn so với tuổi thai rất cao (37,7%) và cân nặng khi sinh trung bình cao hơn 350 g so với nhóm dân số tham chiếu và cao hơn 274 g so với những phụ nữ bị tăng đường huyết đã được điều trị. Phân tích chi phí-lợi ích chi tiết nằm ngoài phạm vi của dự án này, nhưng số lượng cần điều trị là 5,8 đối với nhóm này cho thấy rằng việc điều trị có thể tiết kiệm tùy thuộc vào những rủi ro dự kiến ​​trong nhóm dân số và so sánh thuận lợi với các biện pháp can thiệp khác trong điều trị bệnh tiểu đường.

Tiêu chuẩn Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ bao gồm những phụ nữ có đường huyết lúc đói 5,1–5,5 mmol/l và glucose OGTT 1 giờ ≥10,0 mmol/l, những người không được điều trị, có liên quan đến nguy cơ cao sinh con lớn so với tuổi thai trong nghiên cứu này. Tiêu chuẩn Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ không bao gồm những phụ nữ có glucose OGTT 2 giờ 7,8–8,4 mmol/l, những người được phát hiện trong nghiên cứu này có nguy cơ cao sinh con lớn so với tuổi thai rất thấp ở con cái của họ (11,5%). Mặc dù nhiều người trong nhóm này sẽ được đề nghị điều trị, nhưng một yếu tố gây nhiễu, tỷ lệ lớn so với tuổi thai thấp, cho thấy rằng một số phụ nữ này có thể không được điều trị một cách an toàn. Điều thú vị là những phụ nữ được điều trị này có tỷ lệ mắc lớn so với tuổi thai thấp hơn ở trẻ sơ sinh của họ so với những phụ nữ không được điều trị có OGTT âm tính với bệnh tiểu đường thai kỳ theo cả tiêu chuẩn Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc và Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ mặc dù có xét nghiệm sàng lọc bất thường hoặc bệnh tiểu đường thai kỳ trước đó. Con cái của những phụ nữ này có OGTT âm tính có nguy cơ lớn so với tuổi thai là 16,9%, cao hơn đáng kể so với quần thể tham chiếu. Những kết quả này xác nhận rằng phụ nữ bị tăng đường huyết ở ngưỡng có xét nghiệm sàng lọc dương tính nhưng không đạt ngưỡng chẩn đoán bệnh tiểu đường thai kỳ cũng có nguy cơ cao gặp phải các kết quả bất lợi. Phát hiện này cho thấy lời khuyên về chế độ ăn uống và lối sống tiêu chuẩn được đưa ra trong bệnh tiểu đường thai kỳ có thể có lợi cho cả những phụ nữ không bị bệnh tiểu đường thai kỳ trong thai kỳ và có thể được áp dụng rộng rãi hơn.

Những người sẽ có kết quả xét nghiệm dương tính với bệnh tiểu đường thai kỳ theo tiêu chuẩn Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ nhưng không phải tiêu chuẩn Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc 2015, có nguy cơ sinh con mắc lớn so với tuổi thai cao nhất trong nghiên cứu hồi cứu này so với những phụ nữ trong quần thể tham chiếu hoặc những người có mức độ tăng đường huyết nghiêm trọng hơn được cung cấp điều trị. Những phụ nữ có mức đường huyết lúc đói 5,1–5,5 mmol/l có nguy cơ sinh mổ và lớn so với tuổi thai đặc biệt cao. Ngược lại, những phụ nữ có glucose OGTT 2 giờ là 7,8–8,4 mmol/l, những người sẽ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ theo tiêu chuẩn Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc 2015 nhưng không phải tiêu chuẩn Hiệp hội quốc tế các nhóm nghiên cứu về bệnh tiểu đường và thai kỳ, được cung cấp điều trị và có tỷ lệ mắc lớn so với tuổi thai cực kỳ thấp. Các mẹ bầu hãy chú ý hơn đến sức khỏe thai kỳ của mình để được phát hiện sớm và điều trị trong khi loại trừ những phụ nữ có thể có nguy cơ thấp gặp phải các kết quả thai kỳ bất lợi.

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)