Các triệu chứng trầm cảm rất phổ biến ở các bệnh mãn tính. Điều này đúng đối với các bệnh thoái hóa thần kinh. Một số bệnh nhân bị suy giảm nhận thức và mất trí nhớ do bệnh Alzheimer và các tình trạng liên quan như bệnh Parkinson, bệnh thể Lewy, chứng mất trí nhớ do mạch máu, thoái hóa vùng trán-thái dương và các thực thể khác, gặp phải các triệu chứng trầm cảm ở mức độ nhiều hơn hoặc ít hơn vào một thời điểm nào đó trong quá trình bệnh. Triệu chứng trầm cảm có ý nghĩa đặc biệt trong các rối loạn thần kinh, đặc biệt trong các bệnh thoái hóa thần kinh, bởi vì não, tâm trí, hành vi và tâm trạng có mối quan hệ với nhau. Một số bệnh nhân có thể phát triển các triệu chứng trầm cảm ở giai đoạn đầu của bệnh thần kinh, xảy ra mà không có sự suy giảm nhận thức rõ ràng mà chỉ bị suy giảm nhận thức nhẹ. Về mặt kinh điển, trầm cảm là một thách thức chẩn đoán đáng tin cậy trong bối cảnh này. Tuy nhiên, trên thực tế, chúng ta có thể nhận biết và đánh giá các triệu chứng trầm cảm, nhận thức hoặc vận động của bệnh thoái hóa thần kinh để xác định ý nghĩa lâm sàng của chúng và lên kế hoạch cho một số chiến lược điều trị. Các triệu chứng trầm cảm cũng có thể xuất hiện gần đây, khi bệnh thoái hóa thần kinh đã phát triển đầy đủ. Sự hiện diện của trầm cảm và các triệu chứng tâm thần kinh khác có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc. Ngoài ra, bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm còn có xu hướng suy giảm chức năng, giảm khả năng nhận thức hơn nữa và biểu hiện tình trạng lâm sàng bị ảnh hưởng nhiều hơn so với bệnh nhân không trầm cảm. Các triệu chứng trầm cảm có thể điều trị được. Việc phát hiện sớm các triệu chứng trầm cảm là rất quan trọng ở những bệnh nhân bị rối loạn thoái hóa thần kinh, để có thể bắt đầu điều trị thích hợp nhất. 

Bệnh Alzheimer

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân của chứng mất trí nhớ nghịch lý. Vì nó gây ra sự suy giảm trí nhớ tiến bộ và các chức năng nhận thức khác, đồng thời gây ra sự suy giảm rõ rệt trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và những thay đổi hành vi khác nhau. Về mặt bệnh lý thần kinh, nó được đặc trưng bởi sự mất tế bào thần kinh kèm theo sự tích tụ của các đám rối sợi thần kinh và mảng amyloid. Hiện nay, bệnh Alzheimer là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra chứng sa sút trí tuệ trên toàn thế giới nói chung và ở hầu hết, nếu không muốn nói là tất cả, các phân nhóm dân số.

Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer đều có các triệu chứng về hành vi và tâm lý, được gọi là các triệu chứng "không liên quan đến nhận”. Tỷ lệ mắc các triệu chứng này dao động trong khoảng từ 60% đến 90% các trường hợp, tùy thuộc vào cả quần thể được xác định và phương pháp nghiên cứu. Các triệu chứng thần kinh tâm thần này không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán; ngược lại, chúng góp phần gây ra tình trạng khuyết tật và tử vong lớn và là lý do chính khiến bệnh nhân phải vào viện.

Phát hiện sớm các triệu chứng thần kinh tâm thần rất quan trọng vì chúng là nguyên nhân chính gây ra gánh nặng cho người chăm sóc và chúng cũng làm tăng tốc độ suy giảm nhận thức. Trên thực tế, khi triệu chứng này được quan sát và xác định chính xác, nó có thể được điều trị bằng phương pháp điều trị dược lý và không dược lý với sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc. Khi các triệu chứng thần kinh tâm thần này được xác định, chúng cũng có thể được ngăn ngừa tái phát. Thông thường, các triệu chứng thần kinh tâm thần có thể dao động trong quá trình mắc bệnh và chúng biến mất khi nhận thức bị suy giảm nghiêm trọng. Các triệu chứng trầm cảm nằm trong loại triệu chứng thần kinh tâm thần này và đặc biệt phổ biến ở giai đoạn đầu của bệnh khi tình trạng thiếu tập trung và mất chú ý thường gặp.

Việc nhận biết trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer có thể là một thách thức vì nhiều lý do khác nhau: Trước hết là thiếu bảng câu hỏi được xác thực để phát hiện và định lượng chứng rối loạn. Thứ hai, bản thân các triệu chứng sa sút trí tuệ giống như sự thờ ơ có thể bị nhầm lẫn với các đặc điểm điển hình của trầm cảm như buồn bã hoặc mất hứng thú, che giấu chứng rối loạn trầm cảm. Cuối cùng, sự suy giảm nhận thức của những bệnh nhân này gây ra khó khăn trong việc thể hiện nỗi buồn, sự tuyệt vọng và những cảm giác tình cảm thông thường khác.

Một công cụ cụ thể hơn khác để mô tả và định lượng các rối loạn tâm trạng ở bệnh nhân sa sút trí tuệ cũng đã được phát triển: Thang đánh giá tâm trạng sa sút trí tuệ và Thang đo trầm cảm ở bệnh sa sút trí tuệ Cornell (CSDD). Đặc biệt, CSDD được sử dụng rộng rãi và cho phép phân biệt giữa các triệu chứng nhận thức và tâm trạng. Nó cũng có thể hữu ích để đo lường phản ứng với điều trị và thường được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng cho mục đích này.

Thang điểm Cornell cho trầm cảm ở bệnh sa sút trí tuệ

• Dấu hiệu liên quan đến tâm trạng.
• Lo lắng: Biểu hiện lo lắng, trầm ngâm, lo lắng.
• Buồn: Biểu cảm buồn, giọng nói buồn, hay khóc.
• Thiếu phản ứng với các sự kiện hiện tại.
• Dễ cáu kỉnh: Bực bội, nóng tính.
• Rối loạn hành vi.
• Kích động: Bồn chồn, viết tay, giật tóc.
• Chậm phát triển: Cử động chậm, nói chậm, phản ứng chậm.
• Nhiều phàn nàn về thể chất (điểm 0 nếu chỉ có triệu chứng về đường tiêu hóa).
• Mất hứng thú: Ít tham gia vào các hoạt động thường ngày (chỉ tính điểm nếu sự thay đổi xảy ra cấp tính, tức là trong vòng chưa đầy một tháng).
• Dấu hiệu vật lý.
• Mất cảm giác thèm ăn: Ăn ít hơn bình thường.
• Giảm cân: Điểm 2 nếu giảm hơn 5 pound trong một tháng.
• Thiếu năng lượng: Dễ mệt mỏi, không thể duy trì hoạt động.
• Chức năng tuần hoàn.
• Sự thay đổi tâm trạng trong ngày: Các triệu chứng nặng hơn vào buổi sáng.
• Khó ngủ: Ngủ muộn hơn bình thường đối với cá nhân này.
• Nhiều lần thức giấc trong khi ngủ.
• Thức dậy sớm vào buổi sáng: Sớm hơn bình thường đối với cá nhân này.
• Sự xáo trộn ý tưởng.
• Tự tử: Cảm thấy mình không đáng sống.
• Lòng tự trọng kém: Tự trách, tự hạ thấp, cảm giác thất bại.
• Bi quan: Dự đoán điều tồi tệ nhất.
• Ảo tưởng phù hợp với tâm trạng: Ảo tưởng về nghèo đói, bệnh tật hoặc mất mát.

Hệ thống tính điểm:

A= Không thể đánh giá; 0 = Không có; 1 = Nhẹ đến không liên tục; 2 = Nghiêm trọng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tạm thời cụ thể cho bệnh trầm cảm trong bệnh Alzheimer (PDC-dAD) đã được đề xuất vào năm 2002 PDC-dAD đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm cao hơn các tiêu chuẩn chẩn đoán chung như ICD-10, CAMDEX hoặc DSM-IV. PDC-dAD tương tự như chẩn đoán trầm cảm tiêu chuẩn nhưng làm giảm tầm quan trọng của việc thể hiện bằng lời nói và ngược lại bao gồm cả cáu kỉnh và cô lập xã hội. Bệnh nhân phải được chẩn đoán mắc bệnh Alzheimer và ba hoặc nhiều triệu chứng được liệt kê trong hai tuần. Các triệu chứng phải bao gồm tâm trạng chán nản hoặc giảm hứng thú trong các hoạt động sống hàng ngày.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tạm thời trầm cảm ở bệnh Alzheimer

Ba hoặc nhiều tiêu chí sau trong cùng khoảng thời gian 2 tuần, thể hiện sự thay đổi so với chức năng trước đó:

• Tâm trạng chán nản (buồn bã, tuyệt vọng, nản lòng, hay khóc).
• Giảm cảm xúc tích cực hoặc niềm vui khi đáp ứng với các hoạt động và giao tiếp xã hội.
• Sự cô lập hoặc rút lui khỏi xã hội.
• Sự thèm ăn bị gián đoạn.
• Sự gián đoạn trong giấc ngủ.
• Kích động hoặc chậm phát triển tâm thần vận động.
• Cáu gắt.
• Mệt mỏi hoặc mất năng lượng.
• Vô giá trị, vô vọng hoặc cảm giác tội lỗi quá mức.
• Suy nghĩ thường xuyên về cái chết hoặc ý tưởng tự tử.
• Tất cả các tiêu chuẩn đều được đáp ứng cho chứng mất trí nhớ loại Alzheimer.
• Các triệu chứng gây ra sự đau khổ hoặc gián đoạn trong hoạt động.
• Các triệu chứng không chỉ xảy ra khi mê sảng.
• Các triệu chứng không phải do chất gây ra (thuốc hoặc ma túy).

Các triệu chứng trầm cảm đã được mô tả ở 30% bệnh nhân bị suy giảm nhận thức nhẹ và trong hầu hết các nghiên cứu, trầm cảm là triệu chứng thần kinh tâm thần phổ biến nhất tiếp theo là thờ ơ và cáu kỉnh.

Thoái hóa trán thái dương

Thoái hóa trán thái dương hoặc chứng mất trí trán thái dương (FTD) được đặc trưng lâm sàng bởi những thay đổi hành vi tiến triển như mất ức chế, cưỡng chế, ăn quá mức hoặc thay đổi chế độ ăn uống. Bệnh nhân cũng biểu hiện rối loạn chức năng giao tiếp xã hội. Sự tham gia của trí nhớ và các chức năng nhận thức khác diễn ra muộn hơn so với những thay đổi về hành vi. Tất cả những triệu chứng này là do thoái hóa thùy trán và thùy thái dương.

Trầm cảm khá phổ biến trong chứng mất trí trán thái dương (40% các trường hợp trong nghiên cứu của Levy et al, mặc dù thường có cường độ nhẹ hoặc trung bình. Khi các triệu chứng trầm cảm xuất hiện, chúng thường không biểu hiện như các đặc điểm điển hình của bệnh trầm cảm nặng. Thật vậy, bệnh nhân chủ yếu bị thờ ơ và giảm năng lượng, ăn nhiều và lòng tự trọng không được bảo vệ đúng cách, đặc điểm này cực kỳ hiếm gặp trong bệnh trầm cảm thông thường.

Bệnh thể Lewy

Bệnh thể Lewy là một trong những nguyên nhân chính thường gặp nhất gây ra chứng mất trí nhớ thoái hóa đằng sau bệnh Alzheimer. Cả bệnh thể Lewy và bệnh Parkinson có hoặc không có chứng sa sút trí tuệ đều được đề xuất tạo thành một nhóm rối loạn gọi là bệnh lý α-synucleinopathies. Đề xuất này dựa trên thực tế rằng dấu hiệu bệnh lý thần kinh của cả hai thực thể là sự hiện diện của thể Lewy ở các vùng khác nhau của não, chủ yếu là các vùng limbic, paralimbic và neocortical, và thể Lewy được cấu thành chủ yếu bởi protein α-synuclein. Bệnh thể Lewy được biểu hiện lâm sàng với sự hiện diện của chứng mất trí nhớ liên quan đến ảo giác thị giác, bệnh Parkinson và sự biến động đáng kể của các triệu chứng. Nhạy cảm thần kinh nghiêm trọng cũng là điển hình của bệnh này. Mặc dù những đặc điểm lâm sàng rõ ràng này dường như có thể dễ dàng phân biệt chứng sa sút trí tuệ thể Lewy với bệnh Alzheimer, nhưng trong thực tế thông thường, việc phân biệt như vậy rất khó thực hiện, đặc biệt là ở giai đoạn đầu. Sự hiện diện của ảo giác thị giác trở nên có liên quan trong chẩn đoán phân biệt với bệnh Alzheimer.

Thoái hóa vỏ não

Thoái hóa vỏ não (CBD) có đặc điểm mô bệnh học là mất tế bào thần kinh khu trú ở vỏ não và chứng gliosis. Tất cả các thực thể này về mặt sinh học đều được xếp vào nhóm bệnh tau vì protein tau là thành phần chính tạo nên những thay đổi vi mô khác nhau được tìm thấy trong các bệnh này. Thoái hóa vỏ não trình bày theo mô hình lẻ tẻ mà không có tập hợp gia đình. Biểu hiện lâm sàng phổ biến là liên quan đến độ cứng không đối xứng tiến triển, chứng mất vận động chi, hiện tượng chi lạ, mất cảm giác vỏ não, rung giật cơ và loạn trương lực cơ. 

Bệnh Parkinson

Bệnh Parkinson biểu hiện chủ yếu ở rối loạn vận động. Thông thường, nó gây ra tình trạng vận động chậm không đối xứng, run khi nghỉ, cứng khớp và mất ổn định tư thế ở giai đoạn sau. Về mặt bệnh học được đặc trưng bởi sự mất sắc tố của chất đen do mất các tế bào thần kinh dopaminergic chứa đầy melanin có chứa các thể vùi tế bào chất ưa eosin được gọi là thể Lewy và chủ yếu bao gồm α-synuclein, như đã đề cập trước đây.

Ngoài các triệu chứng vận động là đặc điểm lâm sàng chính, còn có một loạt các triệu chứng không vận động tồn tại từ giai đoạn đầu của bệnh. Những triệu chứng không vận động này là rối loạn khứu giác, trầm cảm, mất trí nhớ, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, thờ ơ và các triệu chứng tự chủ. Những triệu chứng như vậy và những triệu chứng khác như mất trí nhớ, một biến chứng muộn của bệnh Parkinson điển hình, được coi là nguyên nhân chính gây ra tình trạng khuyết tật và suy giảm chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, đặc biệt là ở giai đoạn tiến triển hơn. Về đặc điểm, các triệu chứng trầm cảm có thể dao động giống như các triệu chứng vận động, thường nghiêm trọng ở những thời kỳ ngoài chu kỳ. Chúng có thể xuất hiện ở tất cả các giai đoạn của bệnh Parkinson và cũng xuất hiện trước các triệu chứng vận động. Mặc dù đôi khi khó xác định các triệu chứng trầm cảm ở những bệnh nhân này, một số yếu tố nguy cơ đã được mô tả là nguyên nhân phát triển trầm cảm: Mức độ nghiêm trọng của suy giảm nhận thức, giới tính nữ, khởi phát các triệu chứng bệnh Parkinson trước 40 tuổi và tiền sử trầm cảm trước khi chẩn đoán bệnh Parkinson.

Tỷ lệ triệu chứng trầm cảm thay đổi từ 20% đến 50% trong bệnh Parkinson. Các triệu chứng trầm cảm thường liên quan đến tình trạng khuyết tật nặng hơn, các triệu chứng vận động tiến triển nhanh chóng và suy giảm nhận thức. Trên thực tế, trầm cảm là yếu tố tiêu cực chính ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh Parkinson và nó có thể xuất hiện trước các triệu chứng vận động trong nhiều năm.

Trầm cảm ở bệnh Parkinson khác ở một số khía cạnh với trầm cảm nặng: Một mặt, cảm giác tội lỗi hoặc vô giá trị và ý tưởng tự tử không phổ biến. Hơn nữa, chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị trầm cảm nặng (2%-7%) và hầu hết các trường hợp đều bị trầm cảm nhẹ hoặc có triệu chứng trầm cảm nhẹ.

Phát hiện sớm các triệu chứng thần kinh tâm thần rất quan trọng vì chúng là nguyên nhân chính gây ra gánh nặng cho người chăm sóc và chúng cũng làm tăng tốc độ suy giảm nhận thức. Trên thực tế, khi triệu chứng này được quan sát và xác định chính xác, nó có thể được điều trị bằng phương pháp điều trị dược lý và không dược lý với sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc. Khi các triệu chứng thần kinh tâm thần này được xác định, chúng cũng có thể được ngăn ngừa tái phát. Thông thường, các triệu chứng thần kinh tâm thần có thể dao động trong quá trình mắc bệnh và chúng biến mất khi nhận thức bị suy giảm nghiêm trọng . Các triệu chứng trầm cảm nằm trong loại triệu chứng thần kinh tâm thần này và đặc biệt phổ biến ở giai đoạn đầu của bệnh khi tình trạng thiếu tập trung và mất chú ý thường gặp.

BS. Phạm Thị Hồng Vân (Thọ Xuân Đường)