Đau vùng chậu là một biểu hiện khá thường gặp ở phụ nữ, cần phân biệt với đau âm hộ hoặc đau âm đạo vì cơ chế và nguyên nhân có thể khác nhau. Về giải phẫu, khoang chậu chứa nhiều cơ quan như ruột, bàng quang, đoạn dưới niệu quản, đồng thời được nâng đỡ bởi hệ cơ, mô liên kết và khung xương; do đó, cơn đau có thể xuất phát từ bất kỳ cấu trúc nào trong số này.

Đau vùng chậu được chia thành cấp tính và mạn tính, trong đó đau kéo dài trên 6 tháng được xem là mạn tính. Nhóm đau mạn tính không chỉ đơn thuần là triệu chứng thực thể mà thường đi kèm với những ảnh hưởng dai dẳng đến nhận thức, hành vi, đời sống tình dục và cảm xúc; đồng thời có thể liên quan đến rối loạn chức năng của nhiều hệ cơ quan như tiết niệu dưới, tiêu hóa, sàn chậu, cơ – cân hoặc các bệnh lý phụ khoa.

Nguyên nhân gây đau vùng chậu ở phụ nữ

Đau vùng chậu có thể bắt nguồn từ cơ quan sinh sản nữ (cổ tử cung, tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng) hoặc các cấu trúc khác trong bụng (ruột, đường tiết niệu, cơ sàn chậu hoặc mô liên kết hoặc phúc mạc).

Các bệnh phụ khoa

Trong nhóm bệnh lý phụ khoa, biểu hiện đau khá đa dạng. Một số trường hợp đau có tính chu kỳ, tái diễn theo từng giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, gợi ý liên quan đến nội tiết. Ngược lại, cũng có những trường hợp đau liên tục hoặc từng đợt nhưng không phụ thuộc vào chu kỳ. Đặc điểm khởi phát (đột ngột hay từ từ) và tính chất cơn đau (đau nhói, đau quặn, đau âm ỉ…) thường cung cấp thêm gợi ý quan trọng để định hướng nguyên nhân.

Các nguyên nhân phụ khoa thường gặp bao gồm:

• Đau bụng kinh nguyên phát.
• Lạc nội mạc tử cung.
• Khối ở buồng trứng (có thể biến chứng vỡ hoặc xoắn).
• Bệnh viêm vùng chậu.

U xơ tử cung thường không gây đau rõ rệt, tuy nhiên có thể trở thành nguyên nhân khi khối u chèn ép các cấu trúc xung quanh, làm nặng thêm đau bụng kinh hoặc xảy ra thoái hóa trong u.

Ngoài ra, một số tình trạng khác cũng cần được lưu ý như dính vùng chậu sau viêm hoặc phẫu thuật, hội chứng còn buồng trứng sau cắt tử cung, hoặc các bệnh lý ác tính của cơ quan sinh dục nữ.

Các rối loạn không phải phụ khoa

Không phải mọi trường hợp đau vùng chậu đều liên quan đến cơ quan sinh sản. Thực tế, bất kỳ bệnh lý nào của các hệ cơ quan nằm trong vùng chậu đều có thể là nguồn gốc của triệu chứng này.

• Đường tiêu hóa: Các rối loạn như táo bón, bệnh celiac, bệnh viêm ruột, hội chứng ruột kích thích, viêm đại tràng do túi thừa, áp xe quanh trực tràng hoặc ung thư đại trực tràng đều có thể gây đau lan xuống vùng chậu.
• Đường tiết niệu: Viêm bàng quang, viêm bàng quang kẽ, sỏi tiết niệu, ung thư bàng quang hoặc túi thừa niệu đạo là những nguyên nhân thường gặp cần được nghĩ tới.
• Hệ cơ xương: Các hội chứng đau cơ – cân như đau cơ xơ hóa, hội chứng cơ mạc hoặc tình trạng chèn ép các nhánh thần kinh nông vùng bụng dưới cũng có thể biểu hiện bằng đau vùng chậu.
• Hệ thần kinh: Một số dạng đau có nguồn gốc thần kinh như đau thần kinh ngoại biên, đau nửa đầu thể bụng hoặc hiếm hơn là động kinh thể bụng có thể gây triệu chứng tương tự.
• Hệ mạch máu: Những tình trạng nguy hiểm như giãn nhanh hoặc vỡ phình động mạch chủ cũng có thể biểu hiện bằng đau vùng chậu hoặc đau bụng dưới, cần nhận diện sớm.
• Yếu tố tâm thần – tâm lý: Các rối loạn như trầm cảm, lo âu, rối loạn triệu chứng cơ thể hoặc lạm dụng chất có thể làm xuất hiện hoặc làm nặng thêm cảm nhận đau, đặc biệt trong các trường hợp đau vùng chậu mạn tính.

Việc đánh giá toàn diện nhiều hệ cơ quan là cần thiết để tránh bỏ sót nguyên nhân và lựa chọn hướng xử trí phù hợp.

Đánh giá đau vùng chậu nữ

Đau vùng chậu cấp tính cần được đánh giá khẩn trương vì có những nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng hoặc chức năng sinh sản, như thai ngoài tử cung hoặc xoắn phần phụ, đòi hỏi can thiệp kịp thời. Ở mọi phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, việc loại trừ thai kỳ là bước bắt buộc, liên quan đến tiền sử kinh nguyệt hay quan hệ tình dục.

Bệnh sử

Khai thác bệnh sử giữ vai trò then chốt trong định hướng chẩn đoán. Cần làm rõ thời điểm khởi phát, diễn tiến, vị trí, mức độ, tính chất cơn đau (liên tục hay từng cơn; âm ỉ, quặn, nhói…) và mối liên quan với chu kỳ kinh nguyệt. Đồng thời, cần ghi nhận các triệu chứng đi kèm như ra huyết hoặc khí hư bất thường, đau khi giao hợp, sốt, cũng như các dấu hiệu gợi ý rối loạn huyết động như chóng mặt, choáng váng hoặc ngất.

Việc khai thác triệu chứng phải mang tính hệ thống nhằm tìm kiếm nguyên nhân nền:

• Mất kinh, buồn nôn, căng tức vú: gợi ý tình trạng liên quan đến thai kỳ.
• Sốt, ớn lạnh, khí hư bất thường: hướng tới nhiễm trùng vùng chậu.
• Đau bụng liên quan bữa ăn, rối loạn đại tiện, chảy máu tiêu hóa: nghĩ đến bệnh lý đường tiêu hóa.
• Tiểu buốt, tiểu gấp, tiểu khó hoặc tiểu máu: gợi ý bệnh lý đường tiết niệu.

Bên cạnh đó, cần khai thác đầy đủ tiền sử sản phụ khoa (số lần mang thai, sinh đẻ, đặc điểm kinh nguyệt, tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục, vô sinh, chửa ngoài tử cung, viêm vùng chậu), cũng như các bệnh lý nội khoa liên quan như sỏi tiết niệu, bệnh lý tiêu hóa hoặc ung thư. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng – chậu cũng là yếu tố quan trọng vì có thể liên quan đến tình trạng dính hoặc biến chứng về sau.

Khám thực thể

Khám lâm sàng cần được tiến hành một cách hệ thống, bắt đầu từ đánh giá các dấu hiệu sinh tồn nhằm phát hiện sốt hoặc tình trạng huyết động không ổn định như tụt huyết áp, mạch nhanh. Sau đó, trọng tâm là khám vùng bụng và vùng chậu.

Khám bụng giúp phát hiện tình trạng co cứng thành bụng, các khối bất thường hoặc dấu hiệu kích thích phúc mạc. Dấu hiệu Carnett có thể được thực hiện để phân biệt đau thành bụng với đau nội tạng: khi bệnh nhân co cơ bụng mà điểm đau vẫn tăng hoặc không giảm, gợi ý nguồn gốc cơ – thành bụng, như hội chứng chèn ép nhánh thần kinh bì trước, một nguyên nhân có thể gặp trong đau vùng chậu mạn tính.

Khám phụ khoa cần được thực hiện đầy đủ. Khi khám bằng mỏ vịt, đánh giá âm đạo và cổ tử cung về tình trạng khí hư, tổn thương hoặc chảy máu. Khám hai tay giúp xác định đau khi di động cổ tử cung, đồng thời đánh giá kích thước, mật độ, độ di động của tử cung, cũng như phát hiện các khối ở phần phụ và mức độ ấn đau kèm theo.

Trong một số trường hợp, khám trực tràng – âm đạo có giá trị bổ sung, giúp phát hiện các tổn thương vùng chậu sau, các nốt hoặc điểm đau ở vách trực tràng – âm đạo, cũng như các bất thường tại trực tràng như khối hoặc chảy máu.

Vị trí đau cùng các dấu hiệu đi kèm thu được từ thăm khám thường cung cấp những gợi ý quan trọng, góp phần định hướng nguyên nhân và quyết định các bước cận lâm sàng tiếp theo.

Các dấu hiệu cảnh báo

Một số biểu hiện lâm sàng cần được nhận diện sớm vì có thể liên quan đến các tình trạng cấp cứu:

• Ngất hoặc dấu hiệu sốc (mạch nhanh, huyết áp tụt) gợi ý tình trạng chảy máu trong ổ bụng, thường gặp trong thai ngoài tử cung vỡ, vỡ nang buồng trứng hoặc các nguyên nhân khác. 
• Dấu hiệu kích thích phúc mạc như phản ứng thành bụng, co cứng hoặc đau dội khi ấn có thể liên quan đến thủng tạng rỗng hoặc nhiễm trùng nặng như áp xe phần phụ. 
• Sốt hoặc ớn lạnh thường hướng tới tình trạng nhiễm trùng, đặc biệt là áp xe vòi trứng – buồng trứng hoặc nhiễm trùng vùng chậu. 

Đau khởi phát đột ngột, dữ dội, kèm buồn nôn, nôn hoặc vã mồ hôi là dấu hiệu điển hình cần nghĩ đến xoắn phần phụ. 

Ý nghĩa định hướng chẩn đoán

Đặc điểm cơn đau, bao gồm tính chất, mức độ và mối liên quan với chu kỳ kinh nguyệt, thường giúp định hướng nguyên nhân. Bên cạnh đó, vị trí đau và các triệu chứng đi kèm cũng cung cấp nhiều gợi ý quan trọng trong thực hành lâm sàng.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các biểu hiện này không phải lúc nào cũng đặc hiệu. Một số bệnh lý như lạc nội mạc tử cung, có thể biểu hiện rất đa dạng, từ đau khi giao hợp, đau bụng kinh, đau vùng chậu kéo dài cho đến rối loạn đại tiện, khiến việc chẩn đoán đôi khi trở nên phức tạp và đòi hỏi đánh giá toàn diện.

Xét nghiệm

Ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có đau vùng chậu cấp tính, các xét nghiệm cơ bản cần thực hiện bao gồm: công thức máu, phân tích nước tiểu và thử thai. Công thức máu giúp phát hiện thiếu máu (gợi ý tình trạng chảy máu cấp hoặc mạn) hoặc tăng bạch cầu (gợi ý nhiễm trùng). Phân tích nước tiểu là xét nghiệm đơn giản, hữu ích trong đánh giá nhanh các nguyên nhân thường gặp từ đường tiết niệu như viêm bàng quang hoặc sỏi.

Trong trường hợp thử thai dương tính kèm theo đau bụng hoặc ra huyết, cần xem như thai ngoài tử cung cho đến khi được loại trừ. Siêu âm qua đường âm đạo là phương tiện quan trọng để xác định vị trí thai (tìm túi thai hoặc cực thai trong buồng tử cung), hoặc định hướng chẩn đoán nếu hình ảnh chưa rõ ràng.

Siêu âm qua âm đạo cũng giúp phát hiện nhiều nguyên nhân cấp tính khác như:

• Nang buồng trứng vỡ (thường thấy dịch tự do trong ổ chậu).
• Xoắn phần phụ (khối phần phụ, đặc biệt khi > 5 cm, kèm giảm hoặc mất dòng chảy trên Doppler).
• Khối phần phụ phức tạp, gợi ý áp xe vòi trứng – buồng trứng (cũng cần phân biệt với u lành hoặc ác tính, dù ít khi gây đau cấp).

Khi nghi ngờ nguyên nhân ngoài phụ khoa như viêm ruột thừa, chụp CT bụng – chậu có giá trị chẩn đoán cao. Trong các trường hợp đau dữ dội, kéo dài, chưa xác định được nguyên nhân và kèm theo bất ổn huyết động, cần cân nhắc can thiệp xâm lấn như nội soi ổ bụng để chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Đối với đau vùng chậu mạn tính, chiến lược xét nghiệm cần được cá thể hóa dựa trên định hướng lâm sàng. Đồng thời, không nên bỏ qua việc sàng lọc các yếu tố tâm lý – xã hội như trầm cảm, rối loạn lo âu, bạo lực gia đình hoặc tiền sử sang chấn, vì đây là những yếu tố có thể góp phần duy trì hoặc làm nặng thêm triệu chứng đau.

Điều trị đau vùng chậu ở nữ

Nguyên tắc điều trị là ưu tiên xử trí nguyên nhân nền khi có thể xác định được. Trong nhiều trường hợp, việc kiểm soát tốt bệnh lý nguyên phát sẽ giúp cải thiện đáng kể triệu chứng đau.

Với các cơn đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, như đau bụng kinh hoặc lạc nội mạc tử cung, liệu pháp nội tiết thường mang lại hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng. Ở bệnh nhân không mang thai, thuốc chống viêm NSAID là lựa chọn ban đầu phổ biến để giảm đau. Nếu đáp ứng kém, có thể cân nhắc chuyển sang các nhóm thuốc khác tùy theo cơ chế đau.

Trong đau vùng chậu mạn tính, đặc biệt khi có yếu tố thần kinh, các thuốc điều biến dẫn truyền thần kinh như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin–norepinephrine (SNRI) hoặc các thuốc tác động lên kênh calci như gabapentin, pregabalin có thể được sử dụng. Opioid không được khuyến cáo trong điều trị đau mạn tính, trừ những trường hợp đặc biệt như ung thư tiến triển hoặc chăm sóc giảm nhẹ.

Bên cạnh điều trị bằng thuốc, các biện pháp không dùng thuốc đóng vai trò quan trọng, bao gồm vật lý trị liệu sàn chậu, liệu pháp tình dục và liệu pháp nhận thức – hành vi, đặc biệt trong các trường hợp đau liên quan đến rối loạn cơ – cân hoặc yếu tố tâm lý. Ở những bệnh nhân kháng trị, có thể cân nhắc các thủ thuật như tiêm điểm kích hoạt hoặc tiêm độc tố botulinum.

Khi các biện pháp bảo tồn không hiệu quả và nghi ngờ nguyên nhân thực thể như lạc nội mạc tử cung hoặc dính vùng chậu, can thiệp ngoại khoa có thể được xem xét. Các lựa chọn bao gồm nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị, gỡ dính, triệt đốt thần kinh tử cung – cùng, cắt dây thần kinh trước xương cùng, hoặc trong những trường hợp chọn lọc, cắt tử cung.

Đau vùng chậu ở phụ nữ cao tuổi

Ở phụ nữ lớn tuổi, đau vùng chậu thường biểu hiện không điển hình, dễ nhầm lẫn với các rối loạn chức năng khác. Vì vậy, cần tiếp cận theo hướng đánh giá toàn diện nhiều hệ cơ quan, đặc biệt là hệ tiêu hóa và tiết niệu, hai nguồn gốc thường gặp của triệu chứng trong nhóm tuổi này.

Sau mãn kinh, phổ nguyên nhân có xu hướng thay đổi. Các bệnh lý như viêm bàng quang, táo bón mạn tính và đặc biệt là ung thư đường sinh sản (tử cung, buồng trứng) trở nên phổ biến hơn và cần được lưu ý. Khai thác bệnh sử cần đầy đủ, bao gồm tiền sử nội khoa, sản phụ khoa và cả đời sống tình dục, bởi nhiều phụ nữ vẫn duy trì hoạt động tình dục ở giai đoạn này nhưng thường bị bỏ sót trong khai thác lâm sàng.

Những triệu chứng toàn thân hoặc tiêu hóa như chán ăn, sụt cân, đầy bụng, khó tiêu hoặc thay đổi thói quen đại tiện không nên xem nhẹ, vì có thể là dấu hiệu gợi ý các bệnh lý ác tính, đặc biệt là ung thư buồng trứng hoặc tử cung, và cần được đánh giá kỹ lưỡng.

Kết luận

Đau vùng chậu là một triệu chứng thường gặp ở phụ nữ, với nguyên nhân đa dạng, có thể xuất phát từ hệ sinh sản hoặc các cơ quan khác trong vùng chậu. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, thử thai là xét nghiệm bắt buộc khi đánh giá đau vùng chậu.

Đặc điểm cơn đau (tính chất, mức độ, vị trí và mối liên quan với chu kỳ kinh) đóng vai trò quan trọng trong định hướng nguyên nhân. Đau cấp tính cần được đánh giá nhanh với các bước cơ bản như đo sinh hiệu, khám lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu, thử thai và chẩn đoán hình ảnh khi cần thiết. Trong khi đó, đau vùng chậu mạn tính đòi hỏi cách tiếp cận sâu hơn, dựa trên khai thác bệnh sử chi tiết, đánh giá toàn diện các yếu tố sản phụ khoa, nội khoa và tâm lý, kết hợp với thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng để xác định nguyên nhân và xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp.

BS. Nguyễn Thùy Ngân (Thọ Xuân Đường)