Thoát vị đĩa đệm là tình trạng dịch chuyển cục bộ của vật liệu đĩa đệm ra ngoài ranh giới bình thường của khoảng đĩa đệm giữa các đốt sống. Đường dẫn đau bắt nguồn từ sự chèn ép rễ thần kinh do đĩa đệm thoát vị, từ đó có thể dẫn đến tổn thương thần kinh theo cả con đường cơ học và hóa học. Về mặt cơ học, sự chèn ép dây thần kinh có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cục bộ và tổn thương thần kinh. Tuy nhiên, cũng quan trọng không kém là chuỗi phản ứng hóa học do nhân nhầy trên dây thần kinh kích hoạt. Chuỗi phản ứng viêm do yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α), yếu tố interleukin-6 (IL-6) và metalloproteinase ma trận (MMP) trung gian dẫn đến tình trạng nhạy cảm hơn nữa và tăng đau ở khu vực đó. Ở mọi mức độ thoát vị đĩa đệm, chỉ định phẫu thuật tuyệt đối bao gồm các khiếm khuyết thần kinh xấu đi với bệnh tủy sống hoặc hội chứng đuôi ngựa. Xem xét tình trạng thoát vị đĩa đệm ở cột sống cổ, ngực và thắt lưng vì mỗi loại có ngưỡng can thiệp khác nhau.

Thoát vị đĩa đệm cổ

Trong thoát vị đĩa đệm cổ, chỉ định phẫu thuật bao gồm sáu tháng triệu chứng dai dẳng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các nghiên cứu chất lượng cao và một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên hiện đang được tiến hành để làm rõ các chỉ định.

Nguyên nhân

Thoát vị đĩa đệm cổ là nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh lý rễ thần kinh cổ, với tỷ lệ mắc hàng năm là 18,6 trên 100.000 người và biểu hiện đỉnh điểm ở thập kỷ thứ sáu của cuộc đời. Nguyên nhân gây ra thoát vị đĩa đệm cổ là do nhiều yếu tố và các yếu tố nguy cơ được đề xuất bao gồm giới tính nam, hút thuốc lá, nâng vật nặng và nghề nghiệp liên quan đến vận hành thiết bị rung.

Giải phẫu bệnh

Về mặt bệnh lý giải phẫu, đĩa đệm thoát vị có thể chèn ép vào rễ thần kinh thoát ra theo chiều nội lỗ liên hợp khi nó đi qua lỗ liên hợp thần kinh hoặc phổ biến hơn là theo chiều sau bên khi nó tách khỏi tủy sống. 

Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cổ và bệnh lý rễ thần kinh có triệu chứng đều báo cáo đau cổ và cánh tay dữ dội. Đau cánh tay thường theo kiểu cơ, trong khi các triệu chứng cảm giác (ví dụ, nóng rát, ngứa ran) theo phân bố da. Các triệu chứng rễ thần kinh này cũng có thể liên quan đến những thay đổi phản xạ và yếu vận động ở chi trên. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng rễ thần kinh C7 (thoát vị C6–7) là rễ bị ảnh hưởng phổ biến nhất, tiếp theo là rễ thần kinh C6 (thoát vị C5–6) và C8 (thoát vị C7–T1).

Tiến triển tự nhiên của thoát vị đĩa đệm cổ với bệnh lý rễ thần kinh thường được coi là thuận lợi; tuy nhiên, vẫn còn thiếu các nghiên cứu chất lượng cao. Một nghiên cứu kinh điển của Lees và Turner đã theo dõi dài hạn (2–19 năm) 51 bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh: 45% bệnh nhân chỉ bị một cơn đau duy nhất mà không tái phát, 30% có triệu chứng nhẹ và chỉ 25% có triệu chứng dai dẳng hoặc nặng hơn. Không có bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh nào tiến triển thành bệnh lý tủy trong loạt nghiên cứu này. Một nghiên cứu dịch tễ học của Radhakrishnan và cộng sự cho thấy những phát hiện tương tự khi theo dõi bốn năm, trong đó gần 90% bệnh nhân bị bệnh lý rễ thần kinh cổ không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ. Một đánh giá có hệ thống gần đây cho thấy các triệu chứng cải thiện đáng kể xuất hiện trong vòng bốn đến sáu tháng, với thời gian phục hồi hoàn toàn kéo dài từ 24 đến 36 tháng ở hầu hết bệnh nhân. Về lâu dài, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân dường như có những khiếm khuyết còn sót lại, chẳng hạn như đau và hạn chế hoạt động; tuy nhiên, không có bệnh nhân nào bị suy giảm thần kinh tiến triển hoặc mắc bệnh tủy. 

Điều trị

Điều trị không phẫu thuật là phương pháp điều trị ban đầu được lựa chọn ở hầu hết bệnh nhân CDH bị bệnh lý rễ thần kinh. Nó bao gồm một số phương thức khác nhau bao gồm bất động, vật lý trị liệu, nắn chỉnh, kéo giãn, dùng thuốc và tiêm steroid cổ. Kết quả từ tốt đến tuyệt vời đã được báo cáo ở 90% bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật bệnh lý rễ thần kinh cổ. Không có chỉ định phẫu thuật nào được công nhận rõ ràng ở những bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ bị bệnh lý rễ thần kinh. Về các dấu hiệu hoặc triệu chứng có thể cần can thiệp phẫu thuật sớm bao gồm các khiếm khuyết thần kinh tiến triển hoặc các dấu hiệu của bệnh tủy. Tuy nhiên, thời gian điều trị không phẫu thuật cần thử nghiệm vẫn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu gần đây của Burneikiene và cộng sự đã chỉ ra rằng thời gian kéo dài các triệu chứng trước phẫu thuật tương ứng với kết quả tồi tệ hơn sau phẫu thuật, với điểm số đau cánh tay tốt hơn đáng kể ở những bệnh nhân đã trải qua quá trình giải nén trong vòng sáu tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng và do đó, các tác giả khuyến nghị sáu tháng là thời điểm cắt giảm cho việc quản lý không phẫu thuật. 

Thoát vị đĩa đệm ngực

Trong thoát vị đĩa đệm ngực, chỉ định phẫu thuật bao gồm thất bại của các biện pháp bảo tồn và/hoặc các triệu chứng thần kinh trở nên trầm trọng hơn. Hơn nữa, thoát vị đĩa đệm ngực vôi hóa khổng lồ hoặc các dấu hiệu bệnh lý tủy sống trên hình ảnh cộng hưởng từ, ngay cả khi không có triệu chứng thần kinh, có thể được hưởng lợi từ điều trị phẫu thuật như một biện pháp phòng ngừa.

Nguyên nhân

Thoát vị đĩa đệm ngực có triệu chứng là một tình trạng hiếm gặp, ảnh hưởng đến 1/1.000 đến 1/1.000.000 người trong dân số nói chung và chiếm 0,1% đến 3% tổng số trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống. Thoát vị đĩa đệm ngực không triệu chứng thường gặp hơn và được phát hiện tình cờ trong 11% đến 37% các nghiên cứu hình ảnh. Độ tuổi xuất hiện thoát vị đĩa đệm ngực cao nhất là người lớn từ 30 đến 50 tuổi, phân bố đều giữa các giới tính. Nguyên nhân là do nhiều yếu tố và các yếu tố nguy cơ được công nhận là tiền sử chấn thương, bệnh Scheuermann, hút thuốc lá và là một công nhân ít vận động. 

Trong 75% các trường hợp, thoát vị đĩa đệm ngực nằm bên dưới đĩa đệm T7–T8, trong đó đĩa đệm T11–T12 dễ bị tổn thương nhất và chỉ có 4% các trường hợp nằm trên T3–T4. Điểm đặc biệt của Thoát vị đĩa đệm ngực là tần suất vôi hóa hoặc thậm chí là hóa xương đĩa đệm cao (42%). Thoát vị đĩa đệm ngực cũng có thể có thể tích rất lớn và được dán nhãn là khổng lồ khi chiếm hơn 40% ống tủy trên chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ. Những đĩa đệm thoát vị khổng lồ này chủ yếu bị vôi hóa (76–95% trong số tất cả các đĩa đệm thoát vị ngực khổng lồ) và do bản chất thể tích và vôi hóa của chúng, nguy cơ mở rộng vào màng cứng là 15% đến 70%.Tủy sống ngực đặc biệt dễ bị tổn thương do gù ngực đẩy tủy vào đĩa đệm, dây chằng răng cưa làm giảm khả năng vận động của tủy, đường kính tủy ngực lớn so với đường kính ống tủy nhỏ hơn và vùng mạch máu kém ở tủy (vùng phân thủy).

Triệu chứng lâm sàng

Thoát vị đĩa đệm ngực thường khởi phát từ từ và triệu chứng lâm sàng chính là đau lưng ngực, xuất hiện ở 92% trường hợp. Các triệu chứng rễ thần kinh (đau rễ thần kinh liên sườn hoặc bụng) cũng có thể xuất hiện, tiếp theo là bệnh tủy tiến triển với rối loạn cảm giác, thiếu hụt vận động ở chi dưới, mất điều hòa và các triệu chứng ở bàng quang. Thoát vị đĩa đệm ngực vôi hóa xuất hiện ở 70% đến 95% các trường hợp với các dấu hiệu bệnh tủy. Do tiến triển chậm và các dấu hiệu lâm sàng không điển hình, thời gian trung bình từ khi khởi phát các triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm ngực là 15 tháng. Tuy nhiên, ở 11% các trường hợp, khởi phát có thể đột ngột, sau chấn thương, với sự khởi phát nhanh chóng của các khiếm khuyết thần kinh (liệt nửa người, hội chứng Brown-Sequard, rối loạn cơ thắt bàng quang và liệt nửa người).

Phần lớn bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt với phương pháp điều trị không phẫu thuật và theo dõi, đặc biệt trong các trường hợp đau lưng đơn độc hoặc đau rễ thần kinh đơn độc do chèn ép rễ thần kinh liên sườn. Điều trị phẫu thuật đối với thoát vị đĩa đệm ngực được chỉ định nếu bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn (đau lưng trục dai dẳng hoặc bệnh lý rễ thần kinh khó chữa) và/hoặc nếu họ có các triệu chứng thần kinh xấu đi. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều khuyên nên điều trị phẫu thuật đối với các đĩa đệm ngực thoát vị khổng lồ và các vôi hóa khổng lồ vì thường dẫn đến bệnh tủy sống (lên đến 97%).Tuy nhiên, một số cũng cân nhắc điều trị phẫu thuật trong một số trường hợp nhất định khi bệnh nhân có dấu hiệu bệnh tủy sống rõ ràng trên MRI, ngay cả khi không có triệu chứng thần kinh. Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ phương pháp điều trị phẫu thuật trước khi các triệu chứng xuất hiện hoặc tệ hơn là trở nên không thể phục hồi. Các yếu tố tiên lượng cho kết quả phẫu thuật kém ở những bệnh nhân bị bệnh tủy sống bao gồm thời gian triệu chứng trước phẫu thuật kéo dài hơn, các triệu chứng trước phẫu thuật nặng hơn và cốt hóa dây chằng sau hoặc dây chằng vàng. 

Thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng, chỉ định phẫu thuật bao gồm xác nhận hình ảnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng, phù hợp với các phát hiện lâm sàng và không cải thiện sau sáu tuần điều trị bảo tồn.

Triệu chứng lâm sàng

Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau thần kinh tọa, ảnh hưởng đến 1% đến 5% dân số hàng năm. Các dấu hiệu và triệu chứng chính của thoát vị đĩa đệm thắt lưng bao gồm đau rễ thần kinh, bất thường về cảm giác và yếu ở sự phân bố của một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng - xương cùng. Liệt cục bộ, hạn chế gập thân và tăng đau chân khi ngồi hoặc khi gắng sức, ho và hắt hơi cũng là dấu hiệu chỉ định. Chỉ định tuyệt đối cho điều trị phẫu thuật khẩn cấp là yếu chi dưới tiến triển và đáng kể hoặc hội chứng đuôi ngựa. Tuy nhiên, nếu không có các triệu chứng này, phương pháp điều trị đầu tay cho thoát vị đĩa đệm thắt lưng là không phẫu thuật và có thể bao gồm nghỉ ngơi, liệu pháp dược lý, vật lý trị liệu và tiêm steroid qua lỗ liên hợp hoặc ngoài màng cứng, cơn đau giảm đáng kể trong vòng bốn tuần ở 70% bệnh nhân bị đau thần kinh tọa.

Điều trị

Đối với các triệu chứng kháng lại các phương pháp điều trị bảo tồn ban đầu, có thể cân nhắc tiếp tục chăm sóc bảo tồn hoặc phẫu thuật cắt đĩa đệm thắt lưng để loại bỏ phần đĩa đệm thoát vị gây bệnh, và câu hỏi về phương pháp điều trị nào tốt hơn đã gây ra một cuộc tranh luận lớn. Trong ba thập kỷ qua, một số RCT và nghiên cứu theo dõi triển vọng đã chỉ ra rằng phẫu thuật cắt đĩa đệm giúp giảm đau nhanh hơn và/hoặc nhiều hơn, phục hồi sau khuyết tật và làm bệnh nhân hài lòng hơn so với phương pháp chăm sóc không phẫu thuật. Bằng chứng ban đầu đến từ một nghiên cứu theo dõi triển vọng đa trung tâm (507 bệnh nhân) có quy mô lớn được gọi là Nghiên cứu cột sống thắt lưng Maine. Khi theo dõi sau một năm, những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt đĩa đệm báo cáo cải thiện tốt hơn về tình trạng đau lưng và chân, tình trạng chức năng và sự hài lòng nói chung, so với phương pháp chăm sóc không phẫu thuật.

Hiệp hội quốc tế vì sự tiến bộ của phẫu thuật cột sống gần đây đã ban hành chính sách liên quan đến việc điều trị cho những bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm thắt lưng có triệu chứng không cải thiện khi điều trị không phẫu thuật. Chỉ định lâm sàng để điều trị phẫu thuật có thể là: những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng liên quan đến thoát vị đĩa đệm thắt lưng, có xác nhận hình ảnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng phù hợp với các phát hiện lâm sàng và không cải thiện sau sáu tuần điều trị bảo tồn. Một đánh giá có hệ thống gần đây đã đánh giá các yếu tố dự báo trước phẫu thuật liên quan đến kết quả lâm sàng sau phẫu thuật tích cực hoặc tiêu cực. Đánh giá này phát hiện ra rằng tình trạng đau chân nghiêm trọng hơn, tình trạng sức khỏe tâm thần tốt hơn, thời gian xuất hiện triệu chứng ngắn hơn và tuổi trẻ hơn có liên quan đến kết quả tích cực và kết quả tiêu cực có liên quan đến tình trạng vòng xơ còn nguyên vẹn, thời gian nghỉ ốm dài hơn, chế độ bồi thường của người lao động và mức độ nghiêm trọng hơn của các triệu chứng ban đầu. Đáng ngạc nhiên là một số yếu tố trước phẫu thuật bao gồm khiếm khuyết vận động, bên và mức độ thoát vị, sự hiện diện của các thay đổi Modic loại 1 và thoái hóa trên MRI có mối liên hệ không đáng kể với kết quả sau phẫu thuật.

BS. Nguyễn Yến (Thọ Xuân Đường)